María Dolores Puga González
Algunos científicos, como Aubrey de Grey, predicen que el primer humano que llegará a cumplir 1000 años ya ha nacido. Otros, como James Vaupel, sin llegar a afirmaciones tan provocadoras, afirman que la mayoría de los niños y niñas nacidos actualmente llegarán a soplar más de 100 velas. Lo cierto es que ninguna otra dinámica social ha mostrado tal constancia en su evolución a largo plazo como lo ha hecho la longevidad. Durante el último siglo y medio hemos ganado seis horas de vida por cada día que sobrevivimos. En la España de 1900, la esperanza de vida de un recién nacido era de casi 35 años. En la actualidad, hay que esperar a cumplir 50 años para tener por delante la misma expectativa de vida de un recién nacido de entonces. En términos de expectativas de vida, cabría preguntarse: ¿estamos envejeciendo o rejuveneciendo?
La extraordinaria prolongación de las trayectorias de vida individuales nos está transformando en sociedades más añejas; sociedades no solo con población de más edad, sino también de más edades, transitando por períodos de vida apenas explorados por generaciones previas. Son los centenarios y supercentenarios los grupos de edad que más están aumentando. En la actualidad, 14 personas cumplen cada día 100 años en España. Si las tendencias no cambian, podemos esperar que dentro de tan solo 15 años sean 30 personas cada día las que sobrepasen ese umbral. Este escenario ofrece algunos de los más sugestivos retos a los que se enfrenta la investigación científica en la actualidad.
Las preguntas sobre el proceso de senectud, a las que buscaremos dar respuesta a lo largo de esta monografía desde distintas miradas disciplinares, confluyen en torno a algunas grandes cuestiones: ¿cuánto podemos retrasar o ralentizar el reloj del envejecimiento?, ¿cuáles son los principales moduladores del mismo?, ¿determina el género dos formas de envejecer?
La monografía se estructura en tres bloques. En el primero, nos preguntaremos por los límites de la vida humana, el inicio de la senectud y qué podemos aprender de poblaciones muy longevas.
Una preocupación tan antigua como la humanidad es la relativa a los límites de la vida humana. ¿Hasta dónde podemos seguir ganando vida? Sabemos que la longevidad humana se encuentra entre la de Zeus —eterno— y la del salmón —que muere tan pronto como se reproduce—. Pero tenemos pocas más evidencias al respecto, aunque sí muchas hipótesis y algunos debates apasionantes1.
Este escenario también nos lleva a preguntarnos por el inicio de la senectud; no por el umbral de 65 años establecido en 1919 en España (en Prusia en 1889)2, sino por el inicio de un proceso, paulatino pero irreversible, de declive de la salud que finaliza con la defunción. Sabemos que, hasta ahora, hemos estado ganando vida —en términos generales— retrasando la senectud, no ampliándola; ¿pero hasta dónde se puede seguir retrasando el inicio de la senectud?, ¿y el ritmo de la misma? ¿Podemos retrasar (más) el reloj del envejecimiento (individual) o, al menos, ralentizarlo? A este respecto nos interesan los superlongevos, aquellos que efectivamente han logrado retrasar el reloj y que pueden ayudarnos a vislumbrar fenómenos que todavía no son patentes en el conjunto de la población.
Por otra parte, las generaciones que actualmente transitan la vejez han sido las protagonistas de un fenómeno conocido como “compresión de la discapacidad”. Los actuales octogenarios están experimentando procesos de aumento de la fragilidad que generaciones anteriores experimentaban diez años antes. Como consecuencia, ha emergido un enorme potencial de vida en salud entre la población septuagenaria. ¿Cuál es el potencial mimético del fenómeno por parte de los octogenarios de las próximas generaciones de mayores?
En el segundo bloque nos preguntamos cuáles son los principales moduladores de la senectud y la longevidad. Investigaciones respecto a estilos de vida, factores conductuales y otras buenas prácticas individuales nos dan algunas pistas, pero también hemos de incluir en la mirada la existencia de condicionantes o “facilitadores” provenientes del entorno físico, tecnológico y social. Todo ello nos ayudará a envejecer mejor y, quizás, más tarde.
Finalmente, no podemos dejar de intentar dar respuesta a las cuestiones abiertas por las distintas trayectorias de senectud de hombres y mujeres, en su relación con la longevidad y la salud. Los problemas de salud que les afectan a partir de la madurez son distintos y sus consecuencias, en términos de supervivencia y limitaciones, también. Ellas tienen trayectorias de senectud más largas y con más dolor. Pero las trayectorias de vida previa (laborales, de cuidado) también son muy distintas entre las actuales generaciones de mayores y determinan en gran medida los recursos (de salud, económicos o sociales) con los que se alcanza la vejez. Por ello, en el tercero y último de los bloques de esta monografía nos preguntamos e intentamos descubrir, desde distintas disciplinas, en qué medida determina el género dos formas de envejecer.
A todas estas preguntas se intentará dar respuesta a lo largo de esta monografía, que recoge las contribuciones de los participantes en el II Encuentro de Investigación Interdisciplinar sobre Envejecimiento, centrado en el ritmo de la senectud. Dicho encuentro fue organizado por la Fundación General CSIC, que ha hecho del envejecimiento una de sus líneas de actividad más importantes, y por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo.
Algunos de ellos muy vivos en los últimos meses en revistas como Nature.
Dice la leyenda que porque era la edad de Bismark y el emperador Maximiliano.
El proceso de envejecimiento, tanto individual como de las poblaciones, está recibiendo una atención creciente desde la política pública, los medios de comunicación y el público general. En 2019 se cumplieron 100 años desde que se estableció en España el umbral de 65 años como inicio de la vejez. En este momento, cumplen esa edad 1800 personas al día. Cada semana, casi 13000 personas sobrepasan dicho umbral y algo más de 5000 alcanzan los 85 años. Hemos ganado más expectativa de vida en los últimos 50 años que en los 5000 anteriores. Se ha producido una enorme transformación durante ese período, no solo en términos de duración de la vida, sino también de calidad de vida. Pero estos cambios no han sido gratuitos ni fruto del azar; el avance en el conocimiento científico ha sido el motor fundamental de ese gran logro colectivo.
La ciencia no es un asunto alejado de los sueños o las contradicciones, y los debates científicos sobre el envejecer y los límites de la vida humana son un buen ejemplo. En realidad, la contradicción es la principal fuente de conocimiento científico, pues la ciencia explora precisamente los límites de lo que conocemos, y los hechos que no encajan con el modelo son su principal fuente de interés. El sueño es, probablemente, su principal combustible; la historia de la ciencia está llena de soñadores que quisieron —y quieren— cambiar el mundo y nuestras vidas.
El progreso en una vida independiente y satisfactoria que los científicos hemos propiciado es inspirador para el conjunto de la sociedad, pero no tenemos tiempo para la complacencia. Tenemos importantes motivos para seguir esforzándonos: debemos completar el trabajo —y los sueños— de generaciones previas y marcar la diferencia en las vidas de millones de futuros mayores. Juntos estamos transformando la imagen de las etapas avanzadas de la vida, transformando en oportunidad lo que hace un tiempo se veía como una carga. El aumento de la longevidad está cambiando los modos en que vivimos, trabajamos y aprendemos a lo largo de nuestra vida: proveerá de un amplio capital de experiencias y habilidades acumuladas a lo largo de un extenso curso de vida; cambiará nuestras casas, infraestructuras, ciudades y medios de transporte; está cambiando nuestras familias y nuestro entorno social, más intergeneracional que nunca; pero también cambiará el modo en que entendemos nuestra salud y nuestras expectativas de bienestar y autonomía, nuestra confianza en alcanzar una vida completa y plena, independientemente de las cifras en el cuentakilómetros. Y ese es uno de los retos científicos que no son lejanos ni extraños para el conjunto de la población; ese es un reto que nos preocupa realmente a todos y cada uno de nosotros.
Como científicos, trabajamos para aumentar el potencial de las personas mayores en beneficio de nuestras sociedades y para incrementar su calidad de vida mediante el favorecimiento de su plena satisfacción en edades avanzadas y su participación social, así como para fortalecer a las personas con el fin de que alcancen el bienestar físico, mental y social a través del curso de vida y una participación plena en la sociedad acorde con sus deseos, necesidades y capacidades. También trabajamos para ofrecer una imagen de la sociedad equilibrada por edad, resaltando los aspectos positivos de envejecer y ofreciendo información sobre la vejez que ayude a entenderla como una fase natural del desarrollo individual.
Han sido relevantes las aportaciones desde la ciencia que han contribuido a definir los parámetros de lo que podríamos llamar “envejecimiento normal” —distinto de aquellos relacionados con la enfermedad— y también los esfuerzos por identificar factores comunes a aquellos individuos cuyas vidas son simultáneamente prolongadas y saludables. Mantener la independencia funcional a edades avanzadas es una prioridad crítica. El incremento del conocimiento científico debe llevarnos a poder mantener e incluso restaurar la independencia de las personas de edad avanzada. Hay en marcha numerosos intentos por identificar objetivos de intervención potencial para retrasar disfunciones relacionadas con la edad, con lo que se abren nuevas vías para mejorar la salud de la vejez. Recientemente, investigadores del Consejo han descubierto que la hormona precursora de insulina protege frente al deterioro cognitivo y también han identificado una proteína clave en la progresión de los tumores, por citar algunos ejemplos.
Se trata, por tanto, de un reto de primera índole del que la ciencia y, por tanto, la casa de la ciencia que es el Consejo no pueden ni quieren desentenderse, pero existe, probablemente, demasiada fragmentación en el abordaje científico de un fenómeno tan amplio, tan conjunto y tan complejo. La aproximación científica al fenómeno debe ser, por su naturaleza, interdisciplinar, de forma que posibilite una aproximación más amplia y profunda a los rincones y a las rendijas que nos quedan por conocer sobre las etapas avanzadas de la vida humana. Desde la seguridad en la prevención de caídas hasta la superación del aislamiento social y la soledad en la vejez, el apoyo cognitivo o la movilidad asistida, no hay aspecto de la vida diaria para el que no sea positiva una perspectiva más integrada entre las distintas disciplinas. Tenemos que unir nuestros recursos, nuestra pasión y nuestra creatividad. Iniciativas como la presente monografía, promovida por la Fundación General del Consejo, buscan colaborar en la eliminación de cuellos de botella disciplinares favoreciendo esa cooperación y esa creatividad científica.
Algunos científicos, precisamente, son el mejor ejemplo de longevidad exitosa. En todos los campos del saber, científicos muy longevos están haciendo contribuciones vitales. Por ejemplo, Rita Levi-Montalcini, descubridora del primer factor de crecimiento conocido y premio Nobel de Medicina en 1986, alcanzó la edad de 103 años. Activa y lúcida hasta la misma mañana de su defunción, afirmaba: “El cuerpo se me arruga, ¡pero no el cerebro!”. Ray Crist, químico integrante del Manhattan Project, que falleció con 105 años, enseñó química ambiental hasta la edad de 104 años. Claude Lévi-Strauss, padre de la antropología moderna, falleció superados los 100 años. 100 años tiene actualmente George Rosenkranz, químico mexicano nacido en Hungría y líder del equipo que creó la píldora anticonceptiva. Jens Christian Skou, nobel de Química en 1997, tiene 98 años. Y 94 activos y lúcidos años tienen Chen Ning Yang, nobel de Física en 1957, y Stanley Cohen, nobel de Medicina en 1986. Como consecuencia, todos nosotros podemos aumentar nuestras ambiciones sobre lo que podemos aportar en el futuro: podemos aspirar a alcanzar nuestros sueños, cualquiera que sea nuestra edad.
Me es muy grato introducir esta monografía. Los autores de la misma han dedicado sus carreras a mejorar nuestra forma de envejecer. Comprenden el fenómeno en su magnitud, no solo los retos, sino también las oportunidades. Confío en que, a través de la misma, surgirán no solo las preguntas que nos hacemos hoy, sino también las que debemos empezar a hacernos a partir de mañana.
No es fácil dar una visión global sobre el envejecimiento, tanto en términos de investigación como de política, que abarque la variedad de enfoques y de resultados. Por ello, me centraré en las grandes tendencias, en algunas de las respuestas dadas por los países y en los retos pendientes a nivel de políticas.
En el título del documento está su mensaje principal: el envejecimiento de la población como un logro y un desafío. En el trabajo que coordiné cuando trabajaba en el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, 2012), esta fue la tesis central. El envejecimiento de las personas es un gran logro de la humanidad, pero un logro que viene asociado con muchos retos. Demográficamente hablando, el envejecimiento de la población es una de las megatendencias demográficas más importantes de las últimas décadas y se enmarca dentro de la transición demográfica, que es una de varias transiciones por las que han pasado o están pasando los países, como son la transición epidemiológica y la transición urbana.
Hemos observado la expansión de la transición demográfica incluso en países que antes estaban rezagados. Por ejemplo, de forma creciente, muchos países que antes se caracterizaban por una muy alta fecundidad y mortalidad, entre ellos muchos países africanos, muestran recientemente no solo una reducción importante en ambas, sino también una transición rápida hacia una mayor urbanización. Esta tendencia llevará a que, en poco tiempo, la mayor parte de la población africana estará viviendo en las ciudades. Se observa, del mismo modo, una transición en términos de salud, que implica que se pasa a un modelo de salud con un componente creciente de enfermedades no transmisibles, sin que se hayan eliminado completamente las enfermedades contagiosas.
La transición demográfica es un proceso que tiene implicaciones en todos los aspectos sociales y personales. La reducción de la mortalidad y el aumento de la esperanza de vida, que es un gran logro de la humanidad, es al mismo tiempo un desafío para los sistemas de protección social. Al mismo tiempo, la reducción de la fecundidad y el cambio en las estructuras de las familias llevan a una transformación de las estructuras tradicionales de apoyo intrafamiliar. Este cambio, expresado en una reducción del apoyo familiar, se va consolidando sobre todo en los países en desarrollo, que son aquellos menos preparados para enfrentar los desafíos del crecimiento de la población adulta mayor.
Se dice que los países desarrollados envejecieron siendo ricos, mientras que los países en desarrollo están envejeciendo siendo pobres, y eso plantea retos aún mucho más difíciles, pero también obliga a una mayor innovación, lo cual es también muy positivo. Tanto en investigación como en política hay, por lo tanto, grandes oportunidades, pero también grandes urgencias. Las personas mayores de hoy en día y que están en una situación de mayor necesidad de apoyo no pueden esperar a que el día de mañana o dentro de diez años haya una política que sea efectiva, necesitan el apoyo hoy.
Antes de entrar en esta cuestión, quiero detenerme en el cambio de la mortalidad en Francia, que es un país con estadísticas muy buenas desde el siglo XIX. En el año 1900, de acuerdo con las condiciones de salud y mortalidad de ese momento en Francia, se podía esperar que, de 100 personas que nacían, apenas 10 iban a sobrevivir hasta la edad de 80 años. En 2015, por cada 100 personas que nacían, se esperaba que 80 sobrevivirían a los 80 años. Para 2050, de cada 100 personas que nacerán en Francia, se espera que 90 sobrevivan hasta los 80 años. Es decir, básicamente en Francia, como en otros países de muy baja mortalidad, se nace ya con la certeza de una muy alta probabilidad de sobrevivencia hasta una edad muy avanzada. Es lo que se denomina “compresión de la curva de mortalidad”, que se expresa por una cuasi rectangularización de la curva de sobrevivencia, donde el riesgo de mortalidad solo aparece al final de dicha curva.
La pregunta importante que sigue es si los logros en la reducción de la mortalidad repercuten con la misma intensidad en las expectativas de vida saludable; si vivir más significa vivir mejor. Así como sucede con la mortalidad, ¿podemos decir que existe una compresión de la morbilidad y la discapacidad? Existe una compresión de la morbilidad cuando el aumento en el número de años de vida saludable es más rápido que el aumento del promedio de vida. Cuando las ganancias en la esperanza de vida solo se traducen en un aumento de los años no saludables, se habla de expansión de la morbilidad. Se considera que existe un equilibrio dinámico cuando el aumento del promedio de vida se refleja en un aumento similar en los años de vida saludables.
Lo que deseamos como resultado de las políticas de salud es que exista una compresión de la morbilidad, de tal manera que, si vivimos 80 años, sean 80 años de vida saludable y, si la esperanza de vida aumenta de 80 a 85 años, esos cinco años agregados a la vida sean años vividos completamente en salud y sin discapacidad. En este caso, la compresión sería completa, porque no habría prácticamente ningún riesgo de morbilidad o discapacidad asociado con el aumento del promedio de vida.
Lamentablemente, para la morbilidad y la discapacidad no tenemos una serie estadística consistente y debidamente estandarizada por un período de tiempo suficiente (como tenemos para el promedio de vida) para poder validar una u otra hipótesis. Ha habido muchos intentos, y al menos en Europa se ha llegado a un acuerdo —hace apenas unos 15 años— sobre cómo debería medirse. Se consideran tres componentes:
¿Qué es lo que muestran los datos del período limitado para el que tenemos información? No existe una tendencia clara hacia la contracción de la morbilidad y de la limitación de actividad (autodeclarada) de larga duración (EHLEIS, 2016a). En el caso de la República Checa, podría haber una compresión de la morbilidad con un aumento en los años de vida saludable, mientras que los años de vida total prácticamente no han aumentado. Podría haber una expansión de la discapacidad en el caso de Grecia, con una disminución de los años de vida saludable, mientras la esperanza de vida sube un poco. Francia podría ser un caso de equilibrio dinámico en el caso, sobre todo, de los hombres (EHLEIS, 2016a).
¿Qué pasa en España? Un elemento que llama la atención al ver los datos del período 2004-2014 es que entre hombres y mujeres no hay mucha diferencia en las expectativas de vida saludable, aunque los hombres viven menos que las mujeres (EHLEIS, 2016b). Al mismo tiempo, se observa que podría haber una tendencia reciente a la compresión de la morbilidad en hombres, pero no en mujeres. Con todo, estos datos empezaron a recopilarse solamente a partir del 2004; de hecho, en el 2008 hubo un pequeño cambio en la definición que posiblemente hizo que esas tendencias no sean tan estrictamente comparables. De esta manera, incluso en el mejor caso de países con buenos datos (como son los europeos), no existen evidencias firmes aún para determinar si estamos en presencia de una compresión o una expansión de la morbilidad.
La respuesta a esta pregunta es sumamente importante para las políticas de envejecimiento saludable y su efectividad. Si lo que se observa en Europa en estos últimos 10 o 15 años persiste en los próximos 10 años, estaríamos en una situación muy delicada, porque se estaría aumentando el potencial de años de vida no saludable, lo cual genera demandas crecientes en los sistemas de pensiones y salud y un gran desgaste a nivel familiar. Si aumenta el número de personas que está viviendo en condiciones no saludables, los gastos en salud se incrementarán sólo para mantener la cobertura básica de la población envejecida, lo que restará recursos para mejorar la calidad de los servicios ofrecidos.
El impacto, a nivel agregado, de la reducción de la fecundidad y de la mortalidad en un envejecimiento de la estructura por edades de la población tiende a ser cada vez más generalizado. Los datos de las proyecciones de población de las Naciones Unidas sobre la población de 60 años y más muestran que en el momento actual estamos en los inicios de un proceso de crecimiento mucho más rápido; de hecho, uno de los procesos de crecimiento más rápidos que haya tenido la humanidad en términos del número de personas mayores (Organización de las Naciones Unidas, 2015).
El componente más importante en términos numéricos es Asia y, particularmente, China. Si se compara China con toda Europa, vemos que el número de personas mayores es similar alrededor del año 2010. Sin embargo, a partir de esta fecha, esta población crece fuertemente en China y no tanto en Europa, de modo que, para mediados de siglo, la población mayor en China será casi el doble de la de Europa. En los próximos 50 años se agregarán a China cerca de 350 millones de personas mayores de 60 años, mientras que en Europa se agregarán alrededor de 100 millones más. De ahí que en la revista The Lancet de 2016 se refieran a lo que llaman “la bomba del tiempo del envejecimiento en China” y sea citado como uno de los factores que podría inhibir el crecimiento económico de este país (The Lancet, 2016). De ahí el gran reto chino y de muchos países del mundo de cómo enfrentar este rápido incremento del número de personas mayores.
Pero no solamente es importante el número, sino la velocidad de crecimiento, y en este momento China, por ejemplo, tiene un crecimiento de la población adulta mayor del 4,5 %, lo que implica una duplicación de la población mayor en menos de 15 años. Es como ponerle en 15 años un segundo piso a una casa con un número de personas similar al que ya vivía en el primero, sin haber tenido tiempo para fortalecer los cimientos ni adecuar los servicios a la nueva demanda. Para los programas en favor de las personas mayores significa doblar la demanda sin haber tenido la oportunidad de cambiar la infraestructura de apoyo, ni las políticas de dichos programas.
En el caso de China solo se tendrán 15 años para hacerlo. En algunos países, este período será de 20 o 25 años, lo cual implica igualmente un reto importante. Es cierto que para mediados de siglo el crecimiento de la población de personas de 60 años y más va a ser más bajo, pero podemos ver que en África esa población incluso va a estar creciendo al 3,5 %, lo cual implica una duplicación en poco menos de 20 años.
No solo el número de personas mayores va a crecer rápidamente, también su peso relativo va a ser mayor, no solamente porque baje la mortalidad, sino porque también ha bajado la fecundidad, lo que cambia y disminuye el componente de la base de la pirámide de población. Estos porcentajes van a aumentar notablemente en el caso de Europa, de Asia y de América Latina. En Europa se supone que, para mediados de siglo, un 35 % —o sea, más de una de cada tres personas— tendrá más de 60 años.
Y, aunque no lo parezca, en África también tendrán su propio reto. Si bien es cierto que el aumento en África solo empieza a observarse en este siglo, la proporción de personas mayores de 60 años en el África subsahariana pasará del 5 % a cerca del 10 % del total de la población. Para mediados de este siglo, la población mayor de África será similar a la población mayor de Europa.
Otro indicador utilizado es el peso que tiene la población llamada “dependiente” (aquella menor de 15 años o mayor de 65) como un componente importante en la transición demográfica. Se considera que los países europeos y otros más desarrollados tienen una relación de dependencia muy fuerte y están en una situación de mucha presión demográfica, porque de forma creciente la población en edad de trabajar tiene que sostener a una población que no trabaja cada vez mayor. Los valores elevados de este indicador se utilizan para mostrar las dificultades de los sistemas de seguridad social y de salud para sostener un proceso de envejecimiento demográfico creciente. Cuando se muestra solo la parte de la población envejecida, el principal componente de la relación de dependencia en países desarrollados, se olvida que en países menos desarrollados la relación de dependencia es aún mayor.
Nigeria tiene una relación de dependencia de casi el doble que la que tienen Alemania o España. La diferencia está en que, en países menos desarrollados, los llamados “dependientes” son los niños y no las personas mayores. En España y Alemania esa dependencia viene dada por las personas mayores y en Nigeria, por las personas menores. De este modo, cuando pensamos que España o Alemania tienen que enfrentar una situación difícil por los altos niveles de dependencia demográfica, debemos pensar también que países de África están viviendo una situación aún mucho más delicada, con el agravante de que esos países no tienen la capacidad económica, ni de infraestructura, ni institucional para hacer frente a esa dependencia. Lo que sucede es que los requerimientos de políticas son distintos. Mientras en Alemania y España se trata de generar inversiones en salud y seguridad social para personas mayores, en los países menos desarrollados se trata de requerir crecientes inversiones en formación de capital humano para las generaciones más jóvenes.
Otro de los rasgos importantes del envejecimiento es el aumento del número de personas de mayor edad dentro de la población de 60 años y más, en particular de los centenarios. Naciones Unidas estima que existe cerca de medio millón de centenarios en el mundo actualmente, y esta cifra aumentará en las próximas décadas para alcanzar los algo más de dos millones en el año 2040. Dos tercios de estos están en Asia y en Europa. Inglaterra muestra, por ejemplo, un crecimiento exponencial del número de centenarios a partir de la década de los sesenta (Tatcher, 2010), un aumento que se da fundamentalmente entre mujeres. Esta tendencia crea dos dificultades para el estudio de centenarios: la primera es que son muy pocos, y la segunda es que, al ser la mayoría mujeres, hay muy pocos hombres para su estudio.
El envejecimiento es un gran logro para la humanidad. Es cierto que cada vez vivimos más, aunque no sabemos aún si vivimos o viviremos mejor en esta etapa extra de la vida que continuamente se agrega al promedio de vida. Pero, más allá de este cambio, sabemos que cada vez aumentará más el número y también la demanda específica de cuidado y apoyo de esta población. Por ello, es preciso fomentar una mayor conciencia sobre el envejecimiento tanto a nivel agregado, en términos de los impactos que puede tener, como también a nivel individual y, especialmente, en el área de derechos. Los países están enfrentando este reto de manera diferente, y esto es importante, porque hay mucha innovación, pero también hay mucha improvisación y poca evaluación del impacto. Tenemos que avanzar más en medir mejor el impacto de los programas e intervenciones en todos los ámbitos del envejecimiento. Es un área de trabajo que considero que está absolutamente abierta para los investigadores de políticas de vejez. Como dice el Plan de Acción de Madrid, la participación de las personas mayores es un componente esencial para la solución de los desafíos del envejecimiento y, en consecuencia, su inclusión es necesaria para llegar a los mejores resultados.
En este ensayo se intenta desvelar algunas de las relaciones entre funciones corporales, enfermedades y discapacidad propias del cambio con la edad, tirando del hilo (de Ariadna) de las prevalencias de esta última en perspectiva CIF. Es decir, combinando datos (a) epidemiológicos de patologías en población general de edad media y avanzada y de depósitos amiloides en encéfalo de edades diferentes con (b) los retrospectivos de funciones motoras o mentales de grupos de individuos afectados por enfermedades neurodegenerativas como demencias o parkinsonismos y (c) con resultados de investigaciones sobre condiciones sociales en edades tempranas en perspectiva de curso vital, se intenta diferenciar el fracaso funcional de tipo prodrómico del de naturaleza peor conocida, describiendo las características —similares— que ambos exhiben. El descenso en diversas variables desde niveles de juventud a los de edad avanzada parece señalar dos rupturas: una en edad adulta temprana y otra, menos clara y de sentido opuesto, que afectaría a longevos. El aumento de la supervivencia y de la esperanza de vida sin discapacidad, así como la compresión de la discapacidad y mortalidad al final de la vida, parecen completar un rompecabezas de fragmentos articulados (lesión, función, diagnóstico, discapacidad) susceptible de explicación como resultado de cambios biológicos ligados a la industrialización y al desarrollo sanitario.
¿Se puede retrasar la senectud? Quizá una respuesta afirmativa es obvia, pero insuficiente, por lo que es necesario cuantificar el posible retraso. El debate en torno a esta pregunta se podría articular en tres puntos: el retraso posible, los momentos de ruptura en el curso vital y lo que nos enseñan las poblaciones muy longevas. En este trabajo se evitará entrar en definiciones de “senectud”, confiando en que a lo largo del mismo se lleguen a percibir algunos patrones que completen las aportaciones de los cuatro especialistas que participan en esta primera parte de la monografía: Rosa Gómez Redondo, experta demógrafa académica y autora del capítulo 2; José Viña Ribes, geriatra conocedor en profundidad de la biología del envejecimiento y autor del capítulo 3; Mario Fernández Fraga, investigador de la epigenética y autor del capítulo 4, y Antonio Lobo Satué, psiquiatra de larga trayectoria clínica y epidemiológica que puede concentrarse en los aspectos relacionados con las alteraciones de funciones mentales tan ligadas a la edad avanzada y la discapacidad en el capítulo 5.
Hay muy pocos datos de prevalencia de la discapacidad (proporción de afectados) medida en poblaciones adultas con instrumentos validados diseñados para estudios epidemiológicos como, por ejemplo, la escala WHODAS 2.0 (36 ítems). Las imágenes de la Figura 1 (Almazán et al., 2014) muestran cómo en la comarca de las Cinco Villas (en la provincia de Zaragoza) la prevalencia de la discapacidad grave o extrema aumenta con la edad, y por encima de los 80 años es tres veces mayor en las mujeres que en los hombres.
Esta diferencia se percibe mejor en las dificultades para llevar a cabo actividades de la vida diaria (domésticas, fundamentalmente) y en la movilidad. En lo referente a la discapacidad moderada, también —en general— las mujeres están peor que los hombres, sobre todo a nivel global, así como en la actividad de la vida diaria y participación en la sociedad. Para la discapacidad grave el incremento más visible sucede a partir de los 80 años, pero para la moderada los cambios por edades son más precoces y más suaves. Podría sugerirse que, considerando la discapacidad grave, la senescencia es más frecuente por encima de los 80 años, sobre todo en mujeres. Habría que aclarar que la medida de la discapacidad en varones, tradicionalmente incapaces de manejar la casa, exime a estos de su clasificación como discapacitados cuando lo son por su rol social.
Las medidas con WHODAS 2.0 se refieren a actividad y participación social. Sin embargo, el abordaje de la senectud a partir de la visión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite otras perspectivas al seleccionar temas presentes en la lista de los 1454 códigos considerados en la CIF, publicada a partir del 2002 (Organización Mundial de la Salud, 2001) donde se distinguen: a) las enfermedades y lesiones, también denominadas “condiciones de salud”, b) los cambios en estructuras y funciones corporales, c) las actividades, esto es, tareas que todas las personas deben poder realizar sin dificultad, como puede ser desplazarse o cuidar de sí mismo, y d) las de participación social, que ya son mucho más específicas del carácter profesional o ciudadano de los individuos.
A partir del esquema reproducido en la Figura 2 (Rodríguez-Blázquez et al., 2016) se perciben cuáles son las relaciones de las enfermedades con las pérdidas de función, así como con la actividad y participación. Esa triangulación permite ver el comportamiento del envejecimiento en este terreno.
En la Figura 3 se reproduce una tabla de ese artículo, donde se observa que las enfermedades que más impactan en las medidas de WHODAS 2.0 (demencia, enfermedad cerebrovascular y enfermedad mental grave) lo hacen a través de su mayor efecto en la pérdida de función mental (demencia y enfermedad mental grave, así como síntomas depresivos) y en funciones neuromusculoesqueléticas (enfermedades neurodegenerativas y cerebrovasculares), que son justamente las más afectadas de entre las funciones corporales (Figura 4).
Recordando el patrón de discapacidad grave en la senectud citado anteriormente y considerando en la Figura 3 el hecho de que existe la posibilidad de prevenir la discapacidad en mayores de 80 años mediante la reducción de la incidencia de ictus y el diagnóstico y tratamiento de la depresión, parece razonable asumir que la discapacidad como elemento de la senectud podría reducirse o retrasarse, al menos, mediante la prevención de las enfermedades vasculares o el tratamiento de depresiones.
La visión a partir de la CIF es también interpretable a partir del conocimiento que se tiene de las tendencias temporales (descenso de la mortalidad cerebrovascular y, más recientemente, de la incidencia de demencia) (Ahmadi-Abhari et al., 2017), que en parte coincide con patrones descritos por demógrafos (Robine y Michel, 2004), que distinguen cuatro elementos: 1) el aumento de la supervivencia; 2) el enlentecimiento del curso de las enfermedades crónicas progresivas (sin descartar que se deba, en parte, a la prevención secundaria, por ejemplo, del ictus o de las enfermedades cardíacas); 3) el mejor estado de salud de las nuevas cohortes de nacimiento que entran ahora en edades avanzadas; y, finalmente, 4) la emergencia de los longevos o, mejor dicho, longevas, porque los varones son una pequeña minoría en el grupo de los centenarios.
En resumen, los estudios de discapacidad en poblaciones y otras disciplinas señalan que habría razones para dar una respuesta positiva a la pregunta de si se puede retrasar la senectud tanto mediante la prevención como mediante la mejora del diagnóstico y tratamiento.
Esta visión en perspectiva CIF, en la que a menudo (a) se sustituyen curvas individuales representando funciones de la edad por la visión poblacional de las prevalencias, inicialmente de discapacidad y su asociación con determinados diagnósticos, y (b) se contempla la pérdida funcional cognitiva y motora y se relaciona con depósitos proteicos en el sistema nervioso en estudios post mortem, constituye una representación parcial del envejecimiento, fundamentalmente cognitivo y muscular, susceptible de complementación con la de otros aspectos, por ejemplo, el sensorial o el endocrino.
La deficiencia es observable en edades adultas tempranas y su descenso es percibido tanto a lo largo de las edades medias y avanzadas como en fases preclínicas, quizá por un efecto umbral en estas, y parece ser que es reversible (susceptible de retrasar su descenso con la edad) parcial y temporalmente en la función motora y menos evidente en la cognitiva. La gran variación fisiológica interindividual dependiente de la edad es compatible con la herencia genética, los factores ambientales o la regulación epigenética.
Si el envejecimiento visto desde las medidas de función a lo largo del curso vital aparece como un declive de pendiente potencialmente diferente y desde cenit desiguales que reflejan un trastorno de desarrollo, el percibido a partir de actividad y participación social no se inicia hasta edades medias o avanzadas. Finalmente, el patrón encefálico bioquímico (prevalencias de depósitos proteicos y lesiones anatomopatológicas) sigue un curso lineal compatible con los antes citados.
Estos rasgos, que afectan a la población muy longeva y a la población que presentara patologías degenerativas, han de ser compatibles con los cambios temporales observables en múltiples poblaciones, resumidos como: el aumento de la supervivencia, el descenso de incidencias de neurodegeneraciones frecuentes y patologías vasculares y la denominada “compresión de la discapacidad y la mortalidad” hacia el final de la vida. El descenso de la esperanza de vida con discapacidad y el aumento de la misma sin ella, junto con la longevidad extrema, podrían ser expresiones de un mismo proceso sociobiológico sistemático y ubicuo perceptible en sociedades industriales.
Autores de correspondencia.
A medida que el aumento de la longevidad se ha acelerado a partir de las últimas décadas del pasado siglo, en los debates científicos se viene planteando con frecuencia la siguiente pregunta: ¿podemos retrasar la senectud? La respuesta requeriría un espacio sumamente amplio que añadiese nuevos objetivos a los abordados en este capítulo, incompatibles con la brevedad requerida en las siguientes páginas, en las que, sin embargo, sí podemos aportar el conocimiento disponible sobre cómo hemos prolongado la senectud, para lo cual vamos a centrarnos en el origen del proceso y en el análisis del aumento de la supervivencia, de la longevidad y de la emergencia de las personas superlongevas. Asimismo, también nos detendremos en las limitaciones que detectamos en algunas fuentes, pues es en el estudio de las personas más longevas donde encontramos mayores deficiencias en los datos oficiales.
Desde un enfoque sociodemográfico y basándonos en la evidencia histórica, centraremos este capítulo en el proceso de prolongación de la duración de la vida y del peso creciente de los longevos en la población, aunque hay que considerar en todo caso la heterogeneidad de la vejez. Aquí solo apuntaremos sus diferencias por edad y sexo a partir de datos trasversales, pues carecemos de datos longitudinales de carácter oficial, carencia que por el momento no ofrece expectativas de solución.
El aumento de la longevidad se ha desencadenado por una serie de transformaciones demográficas, económicas, sociales y científicas que han recibido el nombre de “transición sanitaria de la población” (Lerner, 1973; Frenk, Bobadilla, Stern, Freijka y Lozano, 1991), en la cual se inscribe otra transición de carácter epidemiológico (Omran, 1971, 1998). Ambas teorías sirven como marco desde donde explicar los cambios en la estructura de la mortalidad. En España, actualmente nos encontramos en la última etapa de la transición epidemiológica, también denominada como transición de “las enfermedades crónicas y degenerativas tardías” y de “las enfermedades de sociedad”. A estas teorías se han añadido posteriormente otras denominaciones y clasificaciones de las etapas y subetapas de la transición epidemiológica (Olshansky y Ault, 1986; Olshansky Carnes y Grahn, 1998; Rogers y Hackenberg, 1987; Horiuchi, 1999; Robine, 2001; Vallin y Meslé, 2004), en las que la constante prolongación de la vida pone el foco de atención cada vez más en la población mayor.
La Figura 1 representa la curva de supervivientes de la tabla de mortalidad española desde 1930 hasta 2012. Se observa como, partiendo del mismo número de efectivos teóricos (cohorte ficticia de 100 000 habitantes) en los primeros dos años (1930 y 1950) de los cinco analizados en la representación gráfica, la pérdida de efectivos por muertes ocurre a edades más tempranas que en los últimos años analizados. Con el paso del tiempo, la pérdida gradual de supervivientes y el proceso por el que se produce la extinción de la cohorte ficticia de partida se ralentiza y cada vez son más los individuos que alcanzan edades longevas, lo que poco a poco va dibujando, como se puede ver en la figura, una rectangularización (Gómez Redondo, 2015) de la curva de los supervivientes, con una recta en la que se mantienen relativamente estables los efectivos iniciales hasta casi los 80 años. Por lo tanto, podemos decir que la población española muere a edades cada vez más tardías, logro que beneficiará cada vez a una mayor proporción de supervivientes. En suma, a través del proceso descrito, se evidencia claramente un aumento de la longevidad española sin precedentes históricos que llega hasta la actualidad.
En esta misma figura también se puede observar una supervivencia diferencial por sexo-género a través de las curvas que corresponden a la población femenina, que está en la vanguardia de la tendencia, a la que más tarde se aproximará la población masculina. Se acumula la mortalidad a edades muy avanzadas, en torno a la edad modal de la muerte (Fries, 1980; Kannisto, 2000, 2001; Canudas-Romo, 2008), pero además es evidente el desplazamiento de los fallecimientos cada vez a edades más longevas.
En la Tabla 1 se observan ambos procesos a través del aumento de la edad modal de la muerte en las últimas décadas, así como la reducción del rango intercuartílico de las edades en que se producen las defunciones en los últimos 40 años. Los indicadores femeninos muestran su situación avanzada desde los años setenta.
En suma, observamos en la tabla un proceso de compresión y desplazamiento de los fallecimientos a edades cada vez más tardías durante los últimos 40 años. Los indicadores presentados también ponen en evidencia los gaps entre los hombres y las mujeres (Vallin y Meslé, 2006), que también se observan en la vida media diferencial que se espera vivir, tanto al inicio como al final del período temporal considerado.
A partir de los años setenta del siglo pasado el aumento de la esperanza de vida está provocado fundamentalmente por las ganancias de esperanza de vida de los adultos mayores (Gómez Redondo, 1995; Gómez Redondo y Boe, 2005; Canudas-Romo, Glei, Gómez Redondo, Coelho y Boe, 2008). Ello es evidente al utilizar otro indicador que nos permite medir la longevidad, como es la esperanza de vida a los 65 y a los 85 años, sin que por el momento exista evidencia empírica de que la duración de la vida humana haya alcanzado un techo biológico (Wilmoth, 1997). En la doble Figura 2 se representan sendas esperanzas de vida y es visible el claro aumento desde 1970 hasta 2014, pero estas ganancias no han sido iguales para ambas edades ni para ambos sexos. Así, la esperanza de vida a los 65 años se ha incrementado en 5,5 años en el caso de los hombres (en 1970 era de 13,5 y en 2012, de 19,0) y en 6,7 años en el de las mujeres (de 16,2 a 22,9 en el mismo período), por lo que las mujeres han ganado más años de vida a partir de los 65 años que los hombres. A los 85 años los hombres han prolongado su esperanza de vida en 1,8 años (de 4,3 a 6,1) y las mujeres lo lograron en mayor medida: 2,5 años (de 4,9 a 7,4).
Durante el mismo período, como consecuencia del aumento de la longevidad, si analizamos el riesgo de morir para aquellos que alcanzan los 100 años de edad (Figura 3) es evidente que disminuye en los últimos años. Se ha ido reduciendo la probabilidad de morir a los 100 años, especialmente en las mujeres, a lo largo de estos más de 40 años del período considerado, si bien siguiendo una tendencia muy irregular. Paralelamente, representado en la doble escala de la misma figura, presentamos el correspondiente aumento en el número absoluto de defunciones, lo que se debe al proceso de desplazamiento y concentración de los fallecimientos antes comentado (Gómez Redondo y García-González, 2010). Cada vez son más personas las que llegan a cumplir 100 años e incluso 105 años de vida; es la consecuencia del logro de ir ganando años a la vida, lo que permite vivir la infancia y la juventud, terminar la etapa reproductiva y la económicamente activa, llegar a la jubilación y, cada vez para una proporción creciente de españoles, desarrollar una larga etapa vital más allá de aquella. Este es el gran logro, que en el caso de los hombres sigue un ritmo más lento; tendencia que, naturalmente, también lleva implícitos algunos desafíos futuros.
Si analizamos el riesgo de morir a los 100 años, se aprecia cómo ha ido disminuyendo a lo largo de todo el período. Hay un descenso con períodos de estabilización, y parece evidente que en los últimos años se produce una reactivación del descenso, que puede responder a diversos factores (avances en ciencia, tecnología, nivel y hábitos de vida, infraestructuras de servicios y políticas públicas, entre otros). Vemos similares tendencias en los semisupercentenarios (105 años), que ya habíamos hallado en los centenarios, respecto a las probabilidades de morir, aunque estas son de mayor nivel. En cualquier caso, tanto en hombres como en mujeres se observa un largo período de estancamiento para volver a reiniciar su caída con el cambio de siglo. A los 105 años existe una menor divergencia en los riesgos de morir que a los 100 años de edad. (Figura 4).
A continuación, se tratará de explicar brevemente como la clara emergencia de personas centenarias en España es la lógica consecuencia de las tendencias comentadas previamente y no son hechos singulares de origen exclusivamente genético.
Los efectivos de población de 85 o más años han ido aumentando de manera progresiva a lo largo del siglo pasado (Figura 5a), tendencia que continúa en el presente siglo (Figura 5b). En el período analizado (1908-2016), los hombres de 85 o más años pasan de ser 20 922 a 448 964, mientras que en el caso de las mujeres se ha pasado de 37 598 a 906 431.
Aunque este incremento no se ha producido de forma constante, como se puede apreciar en la Figura 5a, el aumento de la población de 85 o más años no se produjo hasta los años setenta (Abellán y Puga, 2005), por eso aportamos la Figura 5b, donde representamos solamente las últimas décadas (1971-2016) del proceso. En esta figura se observa cómo el crecimiento mayor de los efectivos de la población de más de 85 años se produce en los últimos años: así, pasan de ser 187 261 a 1 355 395, considerando ambos sexos, y la figura apunta a un crecimiento exponencial de los efectivos durante los últimos años considerados.
Por otra parte, refiriéndonos a los datos relativos de esta población (la proporción representada por los mayores de 85 años en la población total, reflejada en la Figura 6) en estos últimos años (1971-2016), observamos cómo existe una tendencia creciente de 1971 a 2001, para luego producirse un estancamiento hasta 2008. En los años siguientes y hasta la actualidad se reanuda de nuevo la tendencia previa al aumento. Como se aprecia, las mujeres, igual que hemos visto en otros indicadores de longevidad, van en vanguardia, lo que produce una feminización de la vejez.
Al analizar la proporción representada por la población a partir de los 65 años, percibimos cómo hasta 2001 ha tenido un crecimiento acelerado para luego descender levemente entre 2001 y 2008, año en el que se reinicia un nuevo aumento. En la evolución del peso representado por la población de 85 y más años, sin embargo, existe una tendencia más regular durante todo el período y no se aprecia más que un freno en su crecimiento en los primeros años del siglo XXI, fundamentalmente en los hombres. El peso de la población anciana en la estructura de la población depende de diversos factores sociodemográficos en su historia y no exclusivamente de las pautas de supervivencia, pero en este breve capítulo hemos de conformarnos con apuntarlos (fecundidad, migraciones, volumen de los efectivos generacionales, etc.), ya que es imposible aquí abordar los otros fenómenos en toda su complejidad.
Si la tendencia del envejecimiento de la población española y del envejecimiento de su vejez está demostrada, también persiste una diversidad espacial en su grado, que pretendemos matizar mediante una representación espacial de envejecimiento en España, que abordaremos en los siguientes mapas (Figura 7 y Figura 8).
La población de 85 o más años dibuja unas áreas de concentración en el norte de España, con la excepción de la costa mediterránea (Figura 7). Estas áreas muestran todos los factores demográficos de los años precedentes: la longevidad, la fecundidad y las migraciones. Son, en su mayoría, regiones menos pobladas que experimentaron un éxodo rural muy intenso en los años sesenta y setenta del siglo pasado. Además, se aprecia claramente el mayor envejecimiento de la población femenina.
Si observamos el mapa para la población centenaria, la regionalización es muy parecida, pues se percibe un mayor contraste en la población de 100 y más años por cada millón de habitantes según la provincia de residencia. La feminización de la población centenaria es evidente, del mismo modo que habíamos apreciado un mayor envejecimiento femenino en España en los mapas de la Figura 7, y destaca nuevamente su extraordinaria concentración en la zona noroeste peninsular.
Creemos conveniente detenernos a analizar algunas limitaciones encontradas en las cifras de población disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE). Cuando se trabaja con efectivos reducidos de población, como lo es la población de 100 años y más, se pone de manifiesto la fragilidad de los datos oficiales, precisamente en colectivos que requieren un seguimiento preciso como base de una sólida planificación. Si analizamos los datos del Instituto Nacional de Estadística y los de la Human Mortality Database (HMD), que parten de la misma fuente pero con estimaciones de cierre distintas para las edades finales de sus tablas, vemos las diferencias que pueden existir en los resultados obtenidos según la fuente que se elija como referencia en una investigación (Figura 9). Se observa que, desde 1981 hasta 1995, ambas líneas, que representan los datos de centenarios, van en paralelo con pequeñas alteraciones, pero siempre es mayor la cifra que ofrece el INE; a partir de esta fecha cambia la tendencia y es la HMD la que aporta un mayor número de efectivos hasta el año 2002, cuando vuelven a coincidir las líneas correspondientes a ambas fuentes en el gráfico hasta el año 2010. En ese momento es cuando se produce lo que parece ser una incoherencia de los datos del INE, pues aumenta considerablemente su volumen y se aparta de la tendencia que presentan las cifras de la HMD, que continúa la tendencia previa.
Esta divergencia en los datos, observable tanto en los hombres como en las mujeres, hay que tenerla presente cuando se analiza la población de centenarios y supercentenarios, puesto que los datos han de ser testados y verificados de antemano para no inferir tendencias sesgadas accidentalmente por las fuentes o por las deficiencias registrales (Gómez Redondo y Domènech, 2018). Así, dos estudios sobre centenarios podrían ofrecer datos diferentes según las fuentes seleccionadas: por ejemplo, en 2014, si se trabaja con las cifras de población del INE, se daría la cifra de un efectivo de centenarios de 13 605 individuos, mientras que si se trabaja con la HMD, este sería de 9940, es decir, una diferencia de un 27 %. Esta considerable divergencia hace que, en muchos casos, nos veamos obligados a introducir en una serie cronológica cifras de otras entidades que, aun siendo organismos oficiales, han corregido el sesgo, como ocurre en nuestro caso con la fuente del Instituto Nacional de la Seguridad Social, lo que nos ha permitido discernir qué datos se ajustan mejor a la realidad. Si se analiza esta última fuente en la Figura 9 para ambos sexos, se observa que en el último año se produce un freno en el aumento de las personas centenarias; creemos que ello es debido a la corrección de la sobreestimación que venía presentándose tanto en esta fuente como en otras. Obsérvese en todo caso que la tendencia comentada muestra cómo cada vez se analizan y verifican mejor estos datos desde diferentes criterios, bien a través de los investigadores, bien por los propios organismos oficiales, para una correcta aplicación de los datos verificados por las administraciones y diversos organismos en el diseño y planificación de los servicios que proporcionan.
En suma, antes de pasar a exponer algunas conclusiones, nos vamos a detener en un proceso de verificación específico y especialmente necesario: el correspondiente a las personas supercentenarias (aquellas que han cumplido 110 años o más). La International Database on Longevity (IDL)3, con sede en el Max Planck Institute for Demographic Research (MPIDR) desde los inicios del siglo XXI, viene verificando datos de personas de 110 años y más en las poblaciones de diferentes países europeos.
En el proceso de verificación de datos españoles llevado a cabo hasta el presente, cuyo protocolo a seguir se representa en el esquema de verificación siguiente (Figura 10), se han tratado de validar 235 potenciales supercentenarios recogidos por el INE desde 1987 hasta 2016, de los cuales han sido verificados 163 casos (70 %); el 30 % restante no se ha podido validar, ya que, en los casos correspondientes a los primeros años, se trata de generaciones nacidas en el siglo XIX. De las 163 personas que fueron verificadas, 100 de ellas no eran supercentenarias y solamente 63 sí lo eran. Por lo tanto, de 235 potenciales supercentenarios iniciales se han verificado 63, es decir, el 23,8 %.
Esto es solo un ejemplo de la imprescindible validación de los datos a través del análisis de las fuentes, especialmente cuando trabajamos con los datos de población de edades muy avanzadas y, en general, ante poblaciones pequeñas, como en el caso de las poblaciones longevas que nos ocupa, en el que se reúnen ambas características.
Los autores pertenecen a la red científica International Database on Longevity (IDL), liderada por James Vaupel y en la que representan a España. La verificación se realiza partiendo de datos de defunciones del INE y a través de los registros civiles como fuente directa (verificación del certificado de nacimiento y certificado de defunción de cada persona potencialmente supercentenaria según los datos de defunciones del INE).
Para finalizar, pasamos a resumir algunas de las conclusiones de los análisis abordados. La etapa correspondiente al final del ciclo vital, tras la vida adulta reproductiva y económicamente activa, continúa prolongándose desde hace casi medio siglo sin que haya indicios de tocar techo en el proceso. Esta longevidad creciente que desplaza y comprime los fallecimientos cada vez a edades más avanzadas es especialmente ventajosa en el caso de las mujeres españolas, cuya vejez puede llegar a tener una duración tan amplia como la vida adulta previa a la jubilación. Si partimos del concepto de senectud de la Real Academia Española, que lo define como el ‘período de la vida humana que sigue a la madurez’, el proceso descrito en la población española podría llegar a alterar los umbrales convencionalmente establecidos entre las etapas del ciclo vital, ya que probablemente la extraordinaria longevidad alcanzada en nuestras sociedades hace perder sentido al concepto, pues “que sigue a la madurez” puede representar un agregado de dos o incluso tres generaciones de personas mayores conviviendo.
Aunque la etapa vivida en la vejez dura muchos años y cada vez afecta a efectivos de población más numerosos y heterogéneos (características físicas, mentales, sociales, culturales, etc.), desde una perspectiva demográfica no podemos afirmar aquí, basándonos en los análisis abordados, que la senectud se pueda retrasar en España, pero sí parece evidente que la prolongación de la supervivencia en la vejez constituye una ventana de oportunidades para numerosos y crecientes efectivos pertenecientes a generaciones longevas, que representan cada vez a un mayor porcentaje de la población española. No obstante, solo será viable retrasar la senectud, además de prolongarla, si los años añadidos a las generaciones que comprende son años saludables.
El problema de retrasar la senectud o, mejor aún, lograr una senectud saludable y fructífera es uno de los más interesantes a los que se enfrenta la ciencia actual. En la Universidad de Valencia hemos constituido un grupo de investigación, registrado con el nombre Freshage, en el que estudiamos la longevidad humana y, en concreto, el envejecimiento excepcional, como es el caso de los centenarios.
Nuestra investigación esta guiada por una idea fundamental: envejecer no es una enfermedad y, por lo tanto, no tiene cura (porque no es una enfermedad). Eso lo dejó muy claro uno de los mejores biólogos de envejecimiento, Leonard Hayflick, que definió el límite del número de mitosis de las células normales (Hayflick, 2007). Este gran biólogo celular, que hizo muchas aportaciones fundamentales, explicó que el envejecimiento ya no es un problema sin solución, tal como había propuesto anteriormente sir Peter Medawar (1952), ganador del Premio Nobel. Hayflick nos habla de seis características, pero es en una de ellas en la que vamos a centrar más la atención: el envejecimiento ocurre en todos los animales multicelulares. Nada que ocurra a todos es una enfermedad (o tendríamos que cambiar el concepto de enfermedad); por tanto, la idea de que vamos a curar el envejecimiento es incorrecta. Nosotros tenemos que estudiar el envejecimiento, ver lo que hacemos con el envejecimiento, pero curarlo no, porque no es una enfermedad. Envejecer es un fenómeno normal.
La Dra. María Blasco, gran bióloga de envejecimiento, ha publicado un interesante libro titulado Morir joven, a los 140. ¿Es este el límite de la longevidad humana? Recientemente se publicó un trabajo en la prestigiosa revista Nature que propone que la vida máxima del ser humano se puede limitar a los 110 años (Dong, Milholland y Vijg, 2016). En realidad, lo que preocupa a la comunidad médica es que en el 2020 el 30 % de las personas de más de 65 años (una de cada tres), sea dependiente de otras dos. Los jóvenes de hoy vivirán en 2050 una situación en donde la mitad de la población de más de 65 años, de seguir así, será dependiente de la otra mitad; nos dedicaremos a cuidar unos a otros, porque la dependencia será una realidad frecuente. En este momento el centro de atención no debe estar solo en la longevidad; hay que preocuparse de la fragilidad, que es un síndrome geriátrico, y hay que entender el concepto de la fragilidad médica como un síndrome geriátrico que lleva a la dependencia.
Desde nuestro equipo de trabajo hemos constituido el Grupo Español para el Estudio de los Centenarios, cuya marca nacional ya tenemos concedida. Dentro de este grupo, el objetivo que nos lleva a su estudio es la calidad de vida. Tenemos que perseguir la calidad de vida, poniendo el interés en prevenir la fragilidad. Tom Perls (1997) señaló que los centenarios comprimen la morbilidad hasta los instantes finales de la vida; por lo tanto, tienen una vida muy buena, y es por eso que son un ejemplo, porque tienen calidad de vida, y no tanto por su gran longevidad.
El rasgo principal de los centenarios es la longevidad, y ese es uno de los motivos por los que desde nuestro laboratorio trabajamos en los genes de la longevidad, pero también porque hemos avanzado en los estudios que habíamos realizado en animales ya hace diez años y de los cuales se derivan algunas ideas interesantes.
Cuando empezamos hace diez años, buscábamos qué genes se pueden sobreexpresar o infraexpresar en un animal para que viva más. Vimos que infrexpresando el gen RAS se alarga la vida de ratones aproximadamente un 20 %, que en un ser humano supondría unos 18 años más de vida (Borrás et al., 2011). En esta misma línea y en colaboración con el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), en especial con Manuel Serrano y María Blasco, observamos que sobreexpresando el p53/p16 también se alarga la vida (Matheu et al., 2007), y más aún cuando se sobreexpresa no solo el p53/p16, sino la telomerasa, que alarga mucho más la vida, hasta un considerable 40 %, lo cual es un récord en un mamífero (Tomás-Loba et al., 2008).
El siguiente paso fue estudiar a los adultos mayores que vivían mucho (centenarios) y ver si sobreexpresaban los genes que habíamos descrito. Estudiamos la genética de la longevidad con el objetivo de ver primero los micro-ARN (mi-ARN porque son reguladores) y, después, los ARN mensajeros (m-ARN), comparando jóvenes, septuagenarios y centenarios.
Lo primero que vimos es que los centenarios (pero no los septuagenarios) activan la expresión de los mi-ARN. El centenario y el joven regulan de una manera y el septuagenario va por otra vía. Vimos que habíamos dado con siete m-ARN, seis mi-ARN y un sca-RNA, que son específicos de los centenarios, y sucede que la biosíntesis de los mi-ARN está especialmente activada precisamente en los centenarios (Serna et al., 2012).
Después de estudiar los mi-ARN, pasamos a analizar los m-ARN y todo el transcriptoma, y observamos que la expresión génica en los centenarios se parece mucho más a la de los jóvenes que a la de los septuagenarios. Hay 1721 genes que son específicos de los centenarios, por lo que establecen subredes (subnetworks), esto es, grupos de genes que están conectados estructuralmente o funcionalmente con un gen concreto.
Haciendo este tipo de análisis complejos de gran cantidad de datos (big data) hemos encontrado seis genes que son especialmente importantes, pero vamos a centrar nuestra atención en el Bcl-xL y en dos genes que codifican proteínas obviamente relacionadas: FAS y ligando FAS (FAS-L). Este gen, el Bcl-xL, es un inhibidor de la apoptosis intrínseca. Cuando la célula se hace vieja, el centenario la aguanta, porque tiene inhibida la apoptosis intrínseca por el Bcl-xL. La interacción entre FAS y FAS-L activa la apoptosis extrínseca: cuando una célula recibe un ataque genotóxico (que puede llevar a un cáncer), el centenario lo mata (porque tiene activada la apoptosis extrínseca por el complejo FAS y FAS-L). En realidad, esto nos lleva a entender que los centenarios tienen un control de la apoptosis muy bueno, lo cual puede explicar su alta longevidad (Borrás, 2016).
Entonces, si queremos gozar de una vida larga y sin enfermedades (como la de los centenarios), ¿qué hacemos?, ¿elegir a los padres o mejorar la calidad de vida? Aunque el componente genético es muy potente, el único remedio que nos queda es aumentar la calidad de nuestros hábitos de vida.
Nos hemos preocupado del envejecimiento satisfactorio y de cómo podemos retrasar la fragilidad para evitar la dependencia; esa es la clave. A modo de reflexión, hay que destacar que una moderación dietética con un aumento de los productos vegetales, la realización de ejercicio moderado, el control del estrés, no fumar y la prevención mejoran la calidad. La prevención es la mejor herramienta para una buena salud y, por tanto, calidad de vida.
El envejecimiento hace referencia al conjunto de alteraciones morfológicas y fisiológicas que ocurren con el tiempo y que conllevan la disminución de la funcionalidad de órganos y tejidos en individuos de avanzada edad. Los mecanismos moleculares implicados no se conocen en profundidad; sin embargo, se ha propuesto que los factores epigenéticos pueden jugar un papel importante en el proceso. La epigenética se refiere a procesos moleculares que ocurren en el entorno del ADN y que juegan un papel importante en su regulación sin suponer cambios de secuencia. Existen tres tipos de cambios epigenéticos con el tiempo: cambios asociados a procesos de diferenciación y desarrollo, acumulación de alteraciones o ruido epigenético y los cambios conocidos como “reloj epigenético”. Estos últimos cambios están íntimamente relacionados con la edad biológica.
La epigenética se refiere al estudio de procesos químicos que ocurren en el entorno de la molécula de ADN, que no suponen un cambio en su secuencia, que son heredables mitóticamente y que juegan un papel fundamental en la regulación de la expresión génica y de la función de la cromatina. Los procesos epigenéticos más estudiados son la metilación del ADN genómico y las modificaciones postraduccionales de las histonas, todo ello dentro del contexto de la maquinaria de remodelación de la cromatina.
La metilación del ADN genómico consiste en la adición de un grupo metilo en la posición 5 de citosinas que van seguidas de guanina. La reacción está catalizada por una familia de proteínas conocida como ADN metiltransferasas. Existen dos tipos de transferasas de grupos metilos al ADN: metilasas de mantenimiento, que se encargan de restaurar los patrones de metilación en la división celular, y metilasas de novo, que incorporan grupos metilo en regiones del ADN demetiladas. El donador de grupos metilo es la s-adenosilmetionina (SAM), un donador universal de grupos metilo cuyos niveles endógenos dependen de factores externos como la dieta.
La metilación del ADN es esencial para la vida en mamíferos. Posiblemente, la mejor evidencia de que esto es así la encontramos en ratones a los que se les han eliminado mediante ingeniería genética las ADN metiltransferasas, ya que estos ratones mueren en las primeras etapas del desarrollo embrionario. Además, estudios recientes ponen de manifiesto que la metilación del ADN también juega un papel fundamental durante la vida adulta. En este sentido, recientemente en nuestro laboratorio quisimos estudiar el papel de la metilación del ADN durante la hematopoyesis. Para ello, utilizamos técnicas epigenómicas para comparar los metilomas de diferentes tipos de progenitores hematopoyéticos y células sanguíneas terminalmente diferenciadas. Los resultados mostraron que la pérdida de pluripotencia durante la hematopoyesis va acompañada de la demetilación de numerosas regiones del ADN (Figura 1). Muchas de estas modificaciones implican cambios de expresión en genes esenciales para establecer cada uno de los linajes sanguíneos, lo que pone de manifiesto el papel fundamental que juega la metilación del ADN en el proceso.
Durante la vida adulta se producen cambios de metilación del ADN asociados con procesos de diferenciación y desarrollo que se transmiten mediante un proceso conocido como “mantenimiento somático” (Figura 2). Además de estos cambios, nuestro grupo demostró hace varios años, mediante el estudio de gemelos monocigóticos, que el ADN también puede acumular alteraciones o ruido epigenético con el tiempo. Se ha propuesto que este proceso, que denominamos “deriva epigenética”, puede estar relacionado con la aparición de alteraciones en la función de la cromatina e incluso con las enfermedades asociadas con el envejecimiento (Feil y Fraga, 2012).
El hecho de que los patrones de metilación del ADN no sean estables con el tiempo se conoce desde hace bastantes años. Además, trabajos recientes que utilizan técnicas de análisis de metilación de ADN a nivel genómico han permitido identificar numerosas regiones del ADN que muestran cambios sistemáticos de metilación durante el envejecimiento. En este sentido, nuestro grupo recientemente ha tenido la posibilidad de participar en un estudio en el que utilizamos técnicas de ultrasecuenciación para determinar, a nivel de genoma completo, los patrones de metilación del ADN de un recién nacido, un individuo de mediana edad y un centenario (Heyn et al., 2012). Los resultados obtenidos mostraron que el centenario tenía menos metilación que el recién nacido y que esta pérdida de metilación podría ser gradual, ya que el individuo de mediana edad tenía niveles intermedios de metilación entre el recién nacido y el centenario. En particular, los resultados identificaron más de 500 000 sitios del genoma que perdían metilación con la edad. Esto viene a representar un 7 % de las regiones del genoma que son susceptibles de metilarse, lo que significa que uno de los grandes retos del futuro en el campo de la epigenética del envejecimiento será determinar las posibles consecuencias funcionales que implican estos cambios.
Este trabajo se llevó a cabo utilizando un tipo de células sanguíneas terminalmente diferenciadas y, como continuación, decidimos estudiar si estas alternaciones en los patrones de metilación del ADN también estaban presentes en células madre adultas. Para ello, recolectamos células madre mesenquimales de médula ósea de más de 80 donantes con edades comprendidas entre 2 y 92 años. El análisis bioinformático de los resultados permitió identificar miles de secuencias diferencialmente metiladas con la edad en las células madre mesenquimales (Fernández et al., 2015). Además, de igual forma a como ocurría en las células sanguíneas terminalmente diferenciadas, la mayoría de los cambios correspondían a pérdidas de metilación (Figura 3), lo que sugiere que, al igual que ocurre en células sanguíneas tempranalmente diferenciadas, el envejecimiento en las células madre también está asociado a una perdida global de metilación del ADN genómico.
Los cambios de metilación del ADN con el tiempo se pueden ver afectados por factores internos o genéticos y por factores externos o ambientales (Figura 2). El efecto de factores genéticos se refiere a variaciones interindividuales en enzimas que regulan procesos epigenéticos y que hacen que los cambios epigenéticos con el tiempo puedan no ser iguales en individuos diferentes. Hace más de diez años, nuestro grupo puso de manifiesto el efecto de factores externos sobre el epigenoma al estudiar cambios epigenéticos en gemelos monocigóticos. Los gemelos monocigóticos son genéticamente iguales, por tanto, las diferencias epigenéticas dependen de factores externos o procesos estocásticos. Además, existen en la literatura científica numerosos estudios epidemiológicos que ponen de manifiesto que los cambios epigenéticos con el tiempo pueden verse afectados por factores externos como la polución ambiental, la exposición a benceno, asbestos y diferentes tipos de nanopartículas, el consumo de alcohol y tabaco e incluso la exposición crónica a la luz del Sol (Huidobro, Fernández y Fraga, 2013). Algunos de estos agentes, como el alcohol, el tabaco o la luz solar, son especialmente relevantes, porque son factores de riesgo en el desarrollo de enfermedades como el cáncer, lo que plantea la posibilidad de que los procesos epigenéticos actúen como nexo molecular entre exposiciones nocivas y enfermedad.
Además de los cambios asociados con los procesos de desarrollo y la acumulación de ruido epigenético, recientemente se ha descrito un nuevo tipo de cambios de metilación del ADN con el tiempo. El descubrimiento lo hizo un matemático estadounidense llamado Steve Horvath mientras trataba de identificar patrones específicos de cambio con el tiempo en los valores de metilación del ADN (Horvath, 2013). De forma resumida, Horvath analizó datos de metilación de ADN de más de 8000 individuos de diferentes edades y fue capaz de identificar 353 sitios en el genoma cuyo estado de metilación se correlaciona asombrosamente bien con la edad cronológica; a este predictor lo denominó “reloj epigenético” (Figura 4).
Posteriormente, se demostró que la desviación entre la edad de metilación y la edad cronológica es capaz de predecir la mortalidad, lo cual sugiere que el reloj epigenético puede estar estrechamente relacionado con nuestro reloj biológico. Más interesante aún es el hecho de que el reloj epigenético se pueda ver afectado por factores externos. De hecho, estudios recientes han puesto de manifiesto que factores saludables como las dietas mediterráneas, el consumo moderado de alcohol, el nivel educativo y adquisitivo y el ejercicio retrasan el reloj epigenético, mientras que factores negativos como niveles elevados de insulina y glucosa, la inflamación crónica, el índice de masa corporal, los triglicéridos y la hipertensión adelantan el reloj epigenético. Aunque actualmente sabemos que el reloj existe, todavía no sabemos cómo funciona. Por tanto, uno de los retos más importantes para el futuro en el campo de la epigenética del envejecimiento será describir los mecanismos moleculares que regulan el reloj epigenético y determinar si es causa o consecuencia del proceso de envejecimiento.
Desde el punto de vista de la epigenética, la contestación a la pregunta “¿Podemos retrasar la senectud?” es claramente que sí, ya que si mantenemos un estilo de vida saludable conseguiremos retrasar nuestro reloj epigenético y, consiguientemente, nuestro reloj biológico.
Este trabajo ha contado con financiación de varias fuentes: el Building Europe from Aragon, Operational Program 2014-2020, Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), Grant #B15_17R; los proyectos del Fondo de Investigación Sanitaria (ISCiii) 03/0815 y 06/0617; y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Ministerio de Ciencia e Innovación.
Contestar a la pregunta de si podemos retrasar la senectud es un reto, ya que se trata de un tema particularmente amplio y que ha sido tratado por múltiples profesionales con brillantez y desde distintas perspectivas. En nuestro caso, nos centramos en el deterioro cognitivo (orientación y concentración, memoria, capacidad de resolver problemas, lenguaje, capacidad “ejecutiva”, etc.), específicamente en las áreas en que hemos trabajado. Debo hablar como médico psiquiatra, desde la visión médica y con la experiencia de trabajar en un equipo multidisciplinar con gran contribución de expertos en salud pública como los coautores. Confío en que pueda surgir alguna idea de interés para el tema general.
Es curioso que la función cognitiva y, específicamente, el deterioro cognitivo suscitasen tan limitado interés en la medicina hasta muy recientemente. Por ejemplo, trabajando en el Hospital Johns Hopkins, con fuerte tradición clínica e investigadora (como es bien sabido), pudimos documentar a finales de los años setenta que aproximadamente la cuarta parte de los pacientes de distintas plantas médicas (neurología, medicina interna, oncología) tenían un deficiente rendimiento cognitivo, grave en alguna proporción; pero al menos la mitad de los casos no eran detectados por sus médicos (DePaulo y Folstein, 1978; Kinights y Folstein, 1977; Lobo y Folstein, 1981). Llama particularmente la atención el problema en neurología, donde en los últimos años —pero no entonces— es evidente el gran interés en el problema de las demencias, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, donde el deterioro cognitivo o cognoscitivo es nuclear. No se detectaba entonces el problema, sencillamente porque no suscitaba particular interés y porque, consecuentemente, no se exploraba de modo sistemático.
Por mi parte, tuve la fortuna de trabajar con Marshal Folstein y Paul McHugh, pioneros en este terreno y autores, por ejemplo, del Mini-Mental Status Examination (examen cognoscitivo minimental) (Lobo et al., 1999). Como muestra del interés actual en el tema del rendimiento cognitivo, la publicación original de Folstein, Folstein y McHugh (1975) sobre ese sencillo Mini-Mental, instrumento fundamentalmente de screening, se ha convertido en el trabajo más citado en toda la bibliografía médica: en 2013 había 32 000 citas (Carnero-Pardo, 2014). Nuestro interés en el examen de la función cognitiva, desde el principio, era doble: un paciente no puede proporcionar datos para una buena historia clínica ni seguir las prescripciones médicas si no los puede recordar; pero, además, el mal rendimiento cognitivo significa que algo no funciona bien en el cerebro, bien por una alteración primaria debida a enfermedades psiquiátricas o neurológicas (incluyendo el alzhéimer), o bien por una enfermedad sistémica que afecta la función cerebral y que, por tanto, el médico no puede obviar. El mal rendimiento cognitivo puede ser indicativo además de “fragilidad” (frailty), un tema de gran actualidad. Como ejemplo, trabajando con M. Folstein en la serie de estudios comentada, pudimos documentar en pacientes oncológicos que la mortalidad en quienes tenían un deficiente rendimiento cognitivo era sensiblemente mayor en los seis o doce meses siguientes (Lobo y Folstein, 1981).
Centrándonos en el tema de este capítulo, presentaremos algunos datos sobre rendimiento cognitivo en la población general de la serie de estudios del Proyecto ZARADEMP (Lobo et al., 2005 Figura 1), que quieren ser relevantes para el tema del envejecimiento. Se trata, en esencia, del estudio de una cohorte representativa de la población general de individuos de 55 o más años (cerca de 5000 personas) residentes en Zaragoza, investigación que nació al amparo de los Estudios EURODEM (proyectos BIOMED de la Unión Europea) (Fratiglioni et al., 2000). A lo largo de 20 años, esta cohorte (los supervivientes) ha sido examinada en cinco “olas” sucesivas, con lo que se dispone de datos basales y longitudinales sobre el rendimiento cognitivo y los factores que pueden influir en él.
En este capítulo se argumenta que el rendimiento cognitivo es un marcador importante de envejecimiento: por ejemplo, la Figura 2 muestra que el rendimiento en el examen cognoscitivo minimental disminuye claramente con la edad (Lobo et al., 1999). Además, hemos documentado que el nivel de escolarización tiene una importante repercusión en el rendimiento, incluso en un test tan sencillo como este, y que el deterioro con la edad es más importante en quienes tienen escasa escolarización.
Por otra parte, consideramos que un mal rendimiento cognitivo es un importante marcador de riesgo. Por ejemplo, como se observa en la Figura 3, la mortalidad a los cinco años de seguimiento, controlando otros factores de riesgo mortalidad, aumenta paralelamente al grado de deterioro cognitivo medido con el Mini-Mental, algo que hemos podido incluso estadificar (Santabárbara et al., 2015).
Igualmente, como muestra la Figura 4, la incidencia (casos nuevos) de la demencia aumenta paralelamente a los estadios de deterioro cognitivo: ocho veces más a los cinco años en quienes tienen deterioro grave en el Mini-Mental, tras “controlar” otros factores de riesgo (Santabárbara et al., 2016).
¿Podemos retrasar el deterioro cognitivo? Se trata de una pregunta difícil de responder, pero presentaremos algunos datos sugerentes. El estudio de las demencias y la enfermedad de Alzheimer ha sido cardinal en el Proyecto ZARADEMP y en los Estudios EURODEM antes mencionados, y el deterioro cognitivo se considera básico en estas enfermedades. En relación con ello, hemos podido documentar, como otros muchos autores, que la frecuencia (tanto la prevalencia como la incidencia) de estas enfermedades aumenta de modo espectacular con la edad: se ha hecho clásica la expresión de que la frecuencia “se duplica cada cinco años de edad” de los individuos. En todos los estudios, en la curva clásica, se muestra que a los 65 años hay muy escasa prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (0,5 % aproximadamente), y esa prevalencia se va doblando cada cinco años de edad (1 %, 2 %, 4 %, 8 %, etc.) hasta que a los 90 años afecta al 25 % de la población, aproximadamente. Pero es especialmente significativo que, asimismo, hemos documentado en esta serie de estudios “diferencias geográficas” en la distribución de demencias, con más altas frecuencias en el norte y noroeste de Europa que en el sur, España incluida (Fratiglioni et al., 2000), lo que sugiere factores de riesgo “ambientales”. Donde hay tales factores surge la posibilidad de actuar contra ellos. Por tanto, teniendo en cuenta que las demencias —y con ellas el deterioro cognitivo— aumentan conforme avanza la edad (envejecimiento) y que puede haber factores ambientales involucrados, surge la hipótesis de que, si se actúa contra tales factores, podría prevenirse el deterioro.
Cuando la medicina actual piensa en la enfermedad de Alzheimer, ha valorado, sobre todo, sus bases biológicas. Se sabe que en esta enfermedad hay una neuropatología característica (atrofia cerebral, placas amiloides, alteraciones neurofibrilares, etc.), y que la investigación biológica (genética, bioquímica, farmacológica, etc.) ha hecho un gran esfuerzo, totalmente justificado, con notables retos, pues la concepción actual del alzhéimer consiste en una neurodegeneración particularmente compleja, un complejo sistema interconectado y, en definitiva, un colosal problema de investigación (Khachaturian, 2012). Pero es más novedosa en este terreno la perspectiva epidemiológica, que estudia factores de riesgo también ambientales, y están surgiendo algunos datos provocadores en relación con la posible actuación de factores contra los que se pueda intervenir de modo preventivo.
Hay algunos datos relevantes al respecto. En un contexto de creciente inquietud internacional sobre el problema de las demencias, específicamente del alzhéimer, se ha hablado de una auténtica “epidemia”. El Proyecto ZARADEMP era un marco adecuado para estudiar hasta qué punto estaba creciendo la prevalencia de estas enfermedades y, para nuestra sorpresa, nos encontramos con que, de hecho, con una década de intervalo, se había estabilizado la frecuencia global y, en los varones de entre 70 y 85 años, había disminuido la prevalencia de demencias con cifras estadísticamente significativas (Lobo et al., 2007). Nunca antes se habían comunicado datos similares, por lo que lo hicimos con mucha cautela en 2007, pues podría ser un artefacto metodológico. De todos modos, entre las hipótesis para explicar el hallazgo sí hicimos notar que los varones en los que la prevalencia era más alta estuvieron en edad militar durante la guerra civil española.
Posteriormente se publicaron otros cuatro estudios, todos ellos europeos, que indicaban una estabilidad o un descenso en la prevalencia de las demencias a pesar del envejecimiento de la población. En relación con ello, Carol Brayne, de la Universidad de Cambridge, nos convocó a los responsables de los cinco estudios para coordinar una publicación en The Lancet Neurology (Wu, Fratiglioni, Matthews, Lobo, Breteler, Skoog, y Brayne, 2016) en la que se comunicarían unos datos que iban en contra de la extendida opinión internacional; publicación que alcanzó revuelo incluso en la prensa general. Muy recientemente se han publicado varios estudios más, incluyendo los realizados en Estados Unidos, en Japón y en Nigeria, de tal modo que hay actualmente hasta un total de 14 estudios que apuntan en la misma dirección (estabilidad o descenso de la prevalencia y, además, de la incidencia de las demencias). El trabajo de revisión, coordinado de nuevo desde Cambridge, se ha publicado ahora en Nature Reviews Neurology (Wu et al., 2017).
¿Cómo se explica que se haya estabilizado o que haya disminuido la frecuencia de demencias, incluida la enfermedad de Alzheimer? Estos estudios no han abordado ese tema en concreto, pero el consenso de los investigadores es que, con toda probabilidad, puede deberse a la mejora de la salud general en todos estos países, la mejor escolarización, mejores condiciones de vida, la prevención cardiovascular, los nuevos estilos de vida y, desde luego, la ausencia de guerras que lleven a grandes problemas, incluidas las hambrunas. De nuevo, por tanto, hay que resaltar el potencial interés que supone actuar contra potenciales factores de riesgo, que puede significar la prevención del envejecimiento cognitivo, una de las vías posibles para retrasar la senectud.
En relación con ello, se admiten ahora en la bibliografía internacional siete factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer particularmente relevantes porque son potencialmente reversibles (Figura 6). En relación con la baja escolaridad, por ejemplo, hemos documentado en Zaragoza (Figura 5), en los estudios citados, que los analfabetos tienen el doble de riesgo de deterioro cognitivo que los no analfabetos. Específicamente, Norton, Matthews, Barnes, Yaffe y Brayne (2014) sugieren que un tercio de los casos de enfermedad de Alzheimer podrían prevenirse actuando contra estos factores potencialmente reversibles. Naturalmente, esa es la teoría o la hipótesis que habría que demostrar en los estudios de intervención adecuados. La hipótesis que podríamos lanzar, por todo lo expuesto, es que los mismos factores de prevención de alzhéimer, por prevenir el deterioro cognitivo, serían útiles en la prevención del envejecimiento.
Algunos otros datos de potencial interés (no publicados todavía) se refieren a la morbilidad física. En el estudio de base, “ola” inicial del proyecto ZARADEMP (Z-1), el 44 % y 45 % de la población de 55 o más años no tenían ninguna enfermedad (“individuos sanos”). Como era de esperar, quince años más tarde (Z-4), con la población envejecida, ese porcentaje bajó al 13 % de los supervivientes. Estos supervivientes “sanos” se diferenciaban de los “no-sanos” en que quince años antes mantenían sus hobbies habituales y se mantenían independientes en proporciones más altas, con diferencias estadísticamente significativas. La sugerencia es que mantener una vida activa, independiente y con hobbies se asocia con una mejor salud posterior, con un envejecimiento más sano. En un envejecimiento sano la vertiente psíquica puede ser tan importante como la vertiente física: hemos documentado también en la población general el fenómeno del clustering. Hay un sector de población que agrupa (cluster) toda la morbilidad (la física y la psíquica) y otro sector, de un 9 % a un 10 %, que no tiene ninguna enfermedad, y hay una asociación estadística entre ambas, de tal modo que los individuos que tienen un trastorno psíquico tienen mayor probabilidad en la enfermedad somática y viceversa.
Algunos de estos factores son especialmente relevantes en psiquiatría, por enfocarnos ahora en nuestra especialidad: en estudios “controlados” (controlando estadísticamente distintos factores de riesgo), hemos documentado que la depresión aumenta cuatro veces el riesgo de la enfermedad de Alzheimer en la población general de Zaragoza (Gracia-García et al., 2013), y según datos sin publicar todavía, presentados recientemente en un congreso europeo, la ansiedad clínicamente relevante aumenta el riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer, con un Population Atributable Fraction (PAF) para la enfermedad de Alzheimer del 6 %. Esto quiere decir que, en teoría, si fuésemos capaces de combatir con éxito la ansiedad clínicamente significativa, la incidencia de la enfermedad de Alzheimer disminuiría un 6 %, y algo similar podría decirse de la depresión. No entramos aquí en los mecanismos que pueden mediar estas asociaciones, pero está claro que no hay un envejecimiento cognitivo saludable ni un retraso en el envejecimiento si un individuo padece la enfermedad de Alzheimer. La lucha contra estas patologías psíquicas, al igual que contra las enfermedades físicas y otros factores aquí reseñados, se postula como algo fundamental en la promoción de un envejecimiento saludable. Y, por lo que respecta a las patologías psíquicas, ya va siendo hora de que la medicina en general y la sociedad las valore en su justa medida.
Volviendo al punto de partida: ¿podemos retrasar la senectud? Evidentemente, no contamos con la mejor solución al problema, pero sí hemos apuntado algunos factores de riesgo de un envejecimiento tan poco saludable como el deterioro cognitivo, profundo en enfermedades como el alzhéimer, y la nota claramente optimista es que hay datos para apoyar que algunos de esos factores son potencialmente reversibles, por lo que, consecuentemente, se debe poder retrasar un aspecto de la senectud particularmente incapacitante.
Los términos “fragilidad” y “vulnerabilidad” son utilizados en gerontología y geriatría de manera cotidiana con un significado negativo la mayoría de las veces, bien ligado a la posibilidad de desarrollar dependencia o aumentar la mortalidad, en el caso de la fragilidad; bien unido al concepto de desigualdad, a la merma de la calidad de vida y el bienestar, en el caso de la vulnerabilidad. Además, ambos términos (fragilidad y vulnerabilidad) se utilizan asiduamente como si de sinónimos se tratara, como si fueran de facto, intercambiables.
A lo largo del presente trabajo se procurará puntualizar que uno y otro hacen referencia a cuestiones bien distintas, que pertenecen a categorías diferentes y que, además, el concepto de vulnerabilidad puede tener una mirada positiva que sea la base que procure una nueva forma de mirar la vejez y el envejecimiento y, por lo tanto, de articularlo.
La fragilidad está relacionada con “el motor” —por recurrir al ejemplo anterior— y la vulnerabilidad está relacionada con “el viaje”. Como suele decir el profesor Francesc Torralba, catedrático de Ética de la Universidad Ramon Llull, “vulnerabilidad tiene que ver con herida” y fragilidad, con inconsistencia (que son dos cosas distintas).
La fragilidad ha tenido desde el año 2001 (Fried et al., 2001) un enorme desarrollo, donde, entre otras cuestiones, se ha buscado con ahínco una definición que abarque tan vasto concepto. El Libro blanco de la fragilidad1, elaborado por la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) y la Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG), la define como “un estado clínico que aumenta la vulnerabilidad de un individuo para desarrollar dependencia y/o aumentar la mortalidad cuando es expuesto a un factor de estrés”, entendiéndose que el aumento de la vulnerabilidad resta posibilidades a las personas de seguir disfrutando de un buen estado de salud. Es, por lo tanto, un término exclusivamente “clínico”, aunque pueda tener resonancias psicosociales y ser usado e interpretado desde un punto de vista más amplio que el meramente clínico. Desde esta perspectiva clínica, la fragilidad se ha descrito como un estado definible a través de múltiples signos y síntomas (Xue, 2011); en otras palabras, un síndrome que puede permitir una expresión heterogénea. La definición más citada es, sin duda, la de Linda Fried (Fried et al., 2001), que incluye cinco componentes fenotípicos (lo observable de la interacción de los genes con el ambiente): a) pérdida de peso; b) baja energía; c) lentitud en la movilidad; d) debilidad muscular; y e) bajo nivel de actividad física.
Desde el punto de vista funcional, la fragilidad se presenta como pérdidas en el funcionamiento humano, con la consiguiente reducción de actividades, donde la importancia de la función radica en la situación funcional previa al desarrollo de discapacidad y dependencia, que es uno de los mejores indicadores del estado de salud y resulta mejor predictor de discapacidad incidente que la morbilidad ( Causapié, Balbontín, Porras y Mateo, 2011; Alfonso, Martínez-Reig, Gómez Juncos, Romero y Abizanda, 2014), además de ser modificable. Desde esta óptica, la función (y su hipotética pérdida) está en el centro de la definición conceptual (Gobbens, Luijkx, Wijnen-Sponselee y Schols, 2010), entendiéndose la fragilidad como “una capacidad disminuida para llevar a cabo funciones vitales, tanto de carácter personal como social”.
Cierto es que otros autores, desde una perspectiva más multidimensional, definen la fragilidad como un estado “heterogéneo” que incluye dominios o fenotipos físicos, cognitivos y psicosociales (Ruan, Yu, Chen, Bao, Li y He, 2017). La idea de fondo es el reconocimiento implícito de que la fragilidad no puede limitarse a sus aspectos físicos exclusivamente, ya que lo psicológico, cognitivo, emocional, social y espiritual contribuyen a la fragilidad y deben de tenerse en cuenta en su definición, aunque es necesario diferenciar entre “aspectos que contribuyen” (de índole psicosocial y espiritual) y “aspectos básicos o fundamentales” (biológicos, grosso modo).
En cualquier caso, la fragilidad es una noción compleja y sumamente heterogénea que: a) se puede definir a través de la descripción de sus rasgos básicos: debilidad, pérdida de peso, lentitud, problemas al caminar, baja energía, disminución del nivel de actividad física, etc.; b) puede afectar a la cognición, al estado de ánimo y al comportamiento; c) interactúa con comorbilidades y facilita la aparición de síndromes geriátricos; d) se presenta en términos de pérdidas en el funcionamiento humano con alteraciones en varios ámbitos de la función y reducción de actividades; e) en cuya génesis varios sistemas interrelacionados juegan un papel relevante (especialmente los sistemas nervioso, endocrino, inmunológico y musculoesquelético); y f) está estimulada por factores intrínsecos (como la disposición genética y el propio proceso de envejecimiento) y extrínsecos (medio ambiente, estilos de vida, nutrición). El buen funcionamiento fisiológico se va alterando y va disminuyendo los recursos funcionales, lo que deviene en una pérdida de reserva y de capacidad de adaptación, con dificultades para mantener la homeostasis. Ante las crecientes exigencias del sistema, el precario equilibrio se desploma, se supera un umbral y los sistemas fisiológicos interrelacionados comienzan a fallar. La fragilidad resulta de alcanzar un umbral de declive en múltiples sistemas orgánicos.
Por último, cabe apuntar que, en la literatura sobre fragilidad, las situaciones que provocan que la fragilidad se exprese o progrese se denominan “factores estresantes”. Los factores estresantes parecen incidir en la reducción del funcionamiento y de las reservas fisiológicas, lo que pone en marcha “respuestas fisiopatológicas” que aumentan la vulnerabilidad y los problemas de salud. En la evidencia empírica analizada en este contexto, por vulnerabilidad se entiende (Rodríguez-Mañas et al., 2012) una alta “probabilidad de ser afectado por pequeños cambios en factores biomédicos, psicosociales o ambientales” cuando se expone a factores estresantes, lo que aumenta el riesgo de resultados adversos para la salud.
Para las ciencias sociales y del comportamiento, la acepción más habitual de la vulnerabilidad tiene que ver con desigualdad y con lo que dificulta el bienestar y la calidad de vida. Según la Organización de Naciones Unidas (2003), la vulnerabilidad puede definirse como “un estado de elevada exposición a determinados riesgos e incertidumbres, combinado con una capacidad disminuida para protegerse o defenderse de ellos y hacer frente a las consecuencias negativas”.
El término “vulnerabilidad” viene del latín vulnerabilis, formado de vulnus, que significa ‘herida’, y la partícula -abilis, que es equivalente a ‘poder de’; más el sufijo -dad, que significa ‘cualidad’ (Araujo, 2015). Es decir, “vulnerable” expresa la posibilidad de ser herido. Vulnerabilidad se asocia, además, con la capacidad de una persona, grupo o comunidad para resistir y recuperarse de un riesgo y examinar las posibilidades de sufrir amenazas. A veces, vulnerabilidad expresa tanto riesgo como capacidad de enfrentarlo a través de una respuesta. En el terreno de la “vulnerabilidad social”, se puede hablar (Wilches-Chaux, 1989) de vulnerabilidad natural (a las condiciones ambientales y sociales difíciles para el desarrollo humano), de vulnerabilidad física (ubicación de la población en zonas de riesgo físico, por pobreza, falta de oportunidades, etc.), de vulnerabilidad económica (ingresos insuficientes, explotación, inestabilidad laboral, etc.), de vulnerabilidad social (deficiente organización y cohesión interna de la sociedad), de vulnerabilidad técnica (falta de manejo de las tecnologías), de vulnerabilidad política, ideológica, educativa, cultural, ecológica, institucional…
En términos personales, y según Samuel Gorovitz, vulnerabilidad es la posibilidad de ser herido y ser vulnerable significa ser frágil (no en el sentido “biomédico”), inconsistente, susceptible de recibir o padecer algún tipo de mal. El concepto de vulnerabilidad evoca impotencia, falta de control sobre la situación, y tiene que ver con la posibilidad de sufrir, de enfermar, de padecer. Por eso la noción de vulnerabilidad está íntimamente vinculada a otros vocablos como fragilidad (más adelante se discutirá otro concepto de la fragilidad diferente al de la “fragilidad como síndrome geriátrico”, por denominarlo de esta manera), finitud, contingencia, etc.
A pesar de lo anteriormente señalado, otra mirada es posible. La vulnerabilidad, que es intrínseca a la propia condición humana (todos los seres humanos, independientemente de nuestra edad y condición, somos vulnerables), puede ser vivida de un modo consciente (Torralba, 2017). Esto significa que el ser humano no es tan solo vulnerable, como cualquier otro ser vivo, sino que, además, puede tomar conciencia de ello, puede hacerse cargo, mental y emotivamente, de su situación vital, anticiparla e idear mecanismos para paliarla, sobrellevarla o aprovecharla (Torralba y Yanguas, en imprenta).
El reconocimiento de nuestra “fragilidad ontológica” es lo que nos hace grandes en el conjunto del cosmos (Torralba, 2010). Como afirma Blaise Pascal en Los Pensamientos: “La grandeza del hombre es grande porque el hombre conoce su miseria; un árbol no se sabe miserable. Por lo tanto, ser miserable es no saberse miserable; pero es ser grande saber que se es miserable”. La vulnerabilidad es, además, un concepto dinámico. Podemos ser vulnerables en unas áreas y en otras no, y el ser humano es potencialmente capaz de asumir reflexivamente tanto su propia vulnerabilidad como la vulnerabilidad de las personas que le rodean; otra cuestión es que la ocultemos (Torralba, 2010, 2017).
En el año 2000, Julián Marías publicó un artículo titulado “Las tentaciones y la vulnerabilidad”, donde afirma que la vulnerabilidad que afecta a la vida humana “no cabe duda de que es un riesgo, una amenaza, una promesa de posible sufrimiento”. Pero prosigue diciendo que esa vulnerabilidad puede tener un sentido positivo, porque la vulnerabilidad es “la condición de la apertura a la realidad, de la estimación y el apego a cosas y, principalmente, a personas, de la posibilidad de sentir el dolor de la ausencia, del afán de realizar posibilidades cuya exclusión o fracaso o pérdida hiere”. Marías subraya que evitar la vulnerabilidad (volvernos invulnerables), además de inmoral, es “la pérdida de la intensidad de la vida, el desapego [que suele ser “despego”, como el autor enfatiza con ironía], su reducción a formas inferiores, la supresión del entusiasmo, de la adhesión a lo que, siendo valioso, se puede perder, puede fracasar”. Invulnerabilidad es, para Marías, sinónimo de “falta de generosidad, de reclusión en la propia realidad, de incapacidad de dar y darse, y por ello, de recibir algo que efectivamente valga la pena” (Yanguas, Galdona, Diaz, García y Sancho, en imprenta).
Vulnerabilidad es también, por lo tanto, sinónimo de “vivir”, porque las cosas que más nos importan no están bajo nuestro control en absoluto, sino expuestas al azar mucho más de lo que, quizá, estamos dispuestos a asumir. En otras palabras, dependemos de las cosas de fuera, que no podemos controlar con nuestra razón. Martha Nussbaum (2008) dice que las emociones expresan esa dependencia que tenemos respecto de las cosas que no podemos controlar. Las emociones2 son un reconocimiento de todas las maneras en las que podemos ser vulnerables cuando nos relacionamos con los demás y con todo aquello que está fuera de nuestro control. En este sentido, hay una vulnerabilidad respecto a las cosas que son buenas para la vida, para cada persona (tener trabajo, tener estudios, familia, etc.), que están fuera de nuestro control, y hay que distinguir esas formas buenas de vulnerabilidad (dependencia de cosas que no podemos controlar) de otras que son negativas, malas, como por ejemplo perder el trabajo a los 50 años, separarse, perder amigos, etc. La vulnerabilidad, pues, en contra de lo que es la fragilidad, es posible y deseable. Gabriel Marcel lo dice con palabras más bellas y contundentes: “Un alma a la que le sea ajena toda inquietud es un alma esclerótica”. Así pues, la vulnerabilidad es también una invitación a “vivir con mayúsculas, negrita y subrayado” (Yanguas et al., en imprenta); es una invitación a vivir con “riesgo”, a salir de la zona de confort personal, a explorar y plantear una manera de vivir la vida —y también la vejez— diferente, más ambiciosa, que busque el máximo desarrollo personal posible junto con los otros.
En realidad no hay una, sino que existen muchas vulnerabilidades (Torralba y Yanguas, en imprenta): a) una vulnerabilidad “somática”, que tiene que ver con el dolor, con la enfermedad, con la fatiga, con la impotencia, con la sensación de fragilidad; b) una vulnerabilidad “psíquica”, que tiene que ver con el deterioro cognitivo, con la sensación de fracaso, con la experiencia de la incertidumbre, con la soledad no deseada, con la reducción de la autonomía personal, con el sufrimiento emocional, etc.; c)una vulnerabilidad “social” ligada a la pérdida de vínculos afectivos, a la jubilación laboral, a la pérdida de un rol social, a la falta de reconocimiento social, a la vulnerabilidad tecnológica, al cambio de entorno y estilos de vida, a la precariedad económica, a los conflictos personales, al maltrato, al cuidado de otras personas, etc.; y d) una vulnerabilidad “espiritual” ligada a la religiosidad, a la búsqueda de sentido, a la proximidad del fin, etc. Pero lo que realmente influye es la manera en la que cada uno afronta sus vulnerabilidades: si lo hace desde la negación, la ocultación, la rebelión, la desesperación, la resignación, la aceptación o la esperanza. En definitiva, si nuestra exposición al riesgo, a una carencia o a una debilidad activa nuestra capacidad de respuesta ante lo desconocido y estimula una respuesta (preferiblemente con otros). En otras palabras: si vivir y explorar la vulnerabilidad se convierte en la posibilidad de una vida mejor.
Extraído de la conferencia de Juan Manuel Almarza en el Congreso “La vulnerabilidad de los emigrantes y los derechos humanos”, celebrado en febrero de 2016 en Sevilla.
El término “actividad física” es mucho más completo que ejercicio. Por ejercicio se entiende un movimiento estructurado y programado ad hoc, por ejemplo, ir al gimnasio o hacer un programa de entrenamiento determinado; mientras que por actividad física se entiende algo mucho más global, incluso un estilo de vida, por ejemplo, utilizar las escaleras en vez del ascensor, ir a un sitio caminando si no está muy lejos en vez de en coche o incluso aparcar algo más lejos para caminar al menos un poco1.
Recientemente hice un experimento a raíz de tener que visitar muchos hospitales: realmente no es fácil encontrar las escaleras en un hospital ni la sala a donde quieres ir.
Los seres humanos no dejamos de ser otro tipo de hominoide, uno más de los otros 180 que existen, más o menos. Sin embargo, hay cosas que nos hacen algo diferentes, y una de ellas es que vivimos más. No se sabe claramente por qué somos tan longevos; de hecho, algunos de nuestros fenotipos serían desfavorables a una mayor longevidad: uno de ellos es el desarrollo del cerebro y otro es nuestra función reproductora, que es mucho mayor que la de otros monos, al menos en entornos naturales, y ambos suponen un gasto de energía que se opone a la longevidad. Sin embargo, una adaptación saludable que hemos desarrollado es la capacidad de almacenar grasa, que, aunque cuando se almacena a nivel subcutáneo estéticamente puede percibirse como negativo, en realidad es muy bueno. De hecho, el problema de la obesidad, desde el punto de vista de la salud, es que no se almacena suficiente grasa en el tejido subcutáneo y, en su lugar, se almacena en la zona visceral. No obstante, cuando ponemos este “fenotipo ahorrador” en un entorno como el de hoy en día, donde el acceso a la comida es muy fácil y no necesitamos movernos para sobrevivir, almacenamos más grasa de lo normal. Otro tejido muy importante, que constituye una gran parte de nuestro cuerpo, es el músculo. El músculo está en constante comunicación con el resto de los tejidos, entre ellos el tejido adiposo, y posiblemente nuestra actividad muscular nos hace también diferentes de otros monos.
Somos el único mono —y, de hecho, el único animal— que anda en bipedestación, y eso tiene bastantes implicaciones para algo que ocurre a edades avanzadas, en concreto cuando empezamos a perder nuestra capacidad para caminar y aumenta el riesgo de caídas. Porque caminar no es tan fácil: implica un equilibrio que perdemos con la edad. ¿Pero por qué nos volvimos animales bípedos? Quizás fuimos un mono muy valiente que, cuando se empezó a deforestar África, decidió adentrarse en la sabana para cazar, lo que implicaba más exposición solar, y posiblemente la bipedestación sea más efectiva para la termorregulación. La razón también puede haber sido más práctica, pues las hembras tenían que portar a las crías y no es muy eficiente hacerlo a cuatro patas.
Otra faceta importante que nos diferencia de otros homínidos es que, para los seres humanos, la potencia —la explosividad muscular— no es una ventaja evolutiva (Houweling et al., 2018). Posiblemente seamos el único mamífero para el cual lo que de verdad es importante para sobrevivir es la resistencia muscular y la eficiencia, porque hemos evolucionado para ser cazadores recolectores. De hecho, nuestro genoma, que no ha cambiado tanto desde el Paleolítico, está diseñado para que seamos cazadores recolectores. Por tanto, la ingesta calórica está necesariamente ligada al ejercicio que hagamos. Además, somos el único mamífero cuyas capacidades aeróbica —resistencia— y cognitiva han evolucionado a la vez, lo que nos permitió cazar en grupos o perseguir animales de presa incluso hasta llevarlos al golpe de calor (Noakes y Spedding, 2012).
La profesora y neurogenetista North (North, Yang, Wattanasirichaigoon, Mills y Beggs, 1999) descubrió lo que originalmente creía que podía ser una causa de enfermedad(es): una variación genética (variante R577X en el gen ACTN3, que codifica la proteína alfa-actinina-3) que hace que, si somos homocigotos (XX) para la misma, no fabriquemos alfa-actinina-3, una proteína responsable de que los sarcómeros (las verdaderas unidades funcionales de nuestros músculos) se contraigan con explosividad. Dicha variación genética no la tienen nuestros hermanos los monos, solo nosotros, y posiblemente la adquirimos cuando viajamos de África al entorno euroasiático. Esta variación nos hizo ser más eficientes y más resistentes, y no se asocia a enfermedad alguna. Aproximadamente un billón de personas presenta el genotipo XX para esta variación, con una gran proporción de centenarios entre ellos.
¿Qué ha pasado con los seres humanos? Que, en apenas tres generaciones, hemos cambiado nuestro estilo de vida hasta volvernos inactivos e incluso sedentarios. Sedentario no es lo mismo que inactivo (¡es aún peor!): sedentario es estar sentado en el sofá o delante del ordenador durante horas, mientras que inactivo es no hacer suficiente actividad física; es decir, no cumplir las recomendaciones mínimas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según las cuales cualquier adulto ha de caminar a paso ligero por lo menos 150 minutos a la semana (o hacer al menos 10 000 pasos al día, dicho de un modo general). El problema es que nuestra biología no ha cambiado tan rápidamente, y eso ha llevado a una mala adaptación. De hecho, hay científicos que han estudiado tribus del mundo que todavía siguen un estilo de vida ancestral, para los cuales la actividad física forma parte esencial de su vida: si no hacen actividad física no pueden comer (O’Keefe, Vogel, Lavie y Cordain, 2011). Un artículo reciente en la revista Lancet (Kaplan et al., 2017) estudió a la tribu de los chimanes (o tsimané) de Bolivia: en una cohorte de 700 personas, el 65 % de aquellos con más de 75 años mostraba una incidencia de enfermedad cardiovascular de placas de calcio igual a cero. ¿Qué les diferencia de los occidentales? Los 40 000 pasos que dan al día.
Tras examinar la evolución de la esperanza de vida a lo largo de la historia y, particularmente, desde mediados del siglo XIX, se analizan los potenciales determinantes de tal evolución. Con base en la propuesta de la Organización Mundial de la Salud, se establecen dos tipos de factores psicológicos moduladores del envejecimiento: los hábitos de vida y las condiciones psicológicas personales. Tras esto, se revisan las pruebas empíricas del valor modulador, en parámetros de salud, de los estilos de vida en la longevidad: el ejercicio físico regular, la alimentación sana, el control de peso, no fumar y la moderación en la bebida, todo ello predice longevidad. Además, existen dos variables psicológicas que modulan la adherencia a los hábitos saludables, que son la alfabetización en salud y la tenacidad. También se examinan los efectos de variables intelectuales y se presenta la extensa evidencia de que tanto el funcionamiento intelectual en las primeras etapas de la vida como en la vida adulta predicen supervivencia saludable y longevidad. Finalmente, se examinan las variables de personalidad, la tenacidad, el afecto positivo y la autopercepción del propio envejecimiento, que cuentan con un alto valor predictivo de la supervivencia.
A lo largo de mi vida profesional como psicóloga y gerontóloga me he referido esencialmente a los efectos del envejecimiento (la edad) sobre el comportamiento y otras condiciones psicológicas. En otras palabras, me he ocupado del envejecimiento en términos de edad, como variable independiente, en las condiciones psicológicas, como variables dependientes de la edad.
Sin embargo, creo que existe una fuerte evidencia empírica de que el comportamiento tiene un valor causal o explicativo en el propio envejecimiento. Esa es la razón por la que voy a referirme al comportamiento como variable “independiente” de la longevidad, la supervivencia, la mortalidad o, en otros términos, como factor modulador del ritmo de la senectud y longevidad.
Para introducir este tema, en primer lugar, voy a referirme a la evolución de la esperanza de vida a lo largo de la historia y, muy brevemente, en los últimos 150 años. Desde un punto de vista poblacional, voy a referirme a las hipótesis que se manejan sobre el incremento de la esperanza de vida y a relacionar esto con la filogénesis, es decir, con el desarrollo humano a lo largo de la historia de la humanidad. Así mismo, voy a mencionar algunas hipótesis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los determinantes del envejecimiento para después centrarme en el meollo de las relaciones entre conducta y supervivencia y longevidad y, finalmente, examinar qué cambios ocurren al implementar programas de cambio de conducta y terminar con algunas conclusiones.
En la Figura 1 se muestra la esperanza de vida al nacer desde la Edad del Bronce hasta el final del siglo XX. Desde luego, hasta la época de Napoleón (siglo XIX) se trata de estimaciones realizadas por Baltes, Reese y Lipsitt (1980) de lo que se supone que ha ocurrido a lo largo de esas épocas históricas. En breve, la esperanza de vida se estima en, aproximadamente, 36 años, siendo mayor en hombres que en mujeres. Esta constante demográfica no varía significativamente hasta el siglo XX, aunque comienza su exponencial aumento a mediados del siglo XIX (paralelamente a la Revolución Industrial y a los descubrimientos médicos y educativos) que, en países como España, se duplica la esperanza de vida en el siglo XX.
Ello expresa, sin lugar a dudas, el éxito de la humanidad, de nuestra especie y nuestra organización social, puesto que representa algo tan extraordinario como la adaptación desde una perspectiva biopsicosocial del ser humano. Por supuesto, ese desarrollo ocurre en constante transacción con el contexto sociocultural. Es decir, como señala Albert Bandura, desde el modelo social cognitivo, a lo largo de la historia, tanto del individuo como de la especie, se producen miles, millones de transacciones entre la persona, su conducta y el contexto social y físico. Por tanto, la vida humana y la persona se construyen al tiempo que se construyen el medio en el que habita y su organización; es decir, en términos de lo que aquí se debate, el ser humano modula el contexto y es modulada por él.
Pero centrándose en la época en la que comienza el cambio de tendencia, cabe preguntarse: ¿qué sucedió del 1850 al 2005 para que se produjese el incremento exponencial de la esperanza de vida (en mujeres de países escogidos) del que informan Christensen et al. (2009)? La Figura 2 parece particularmente ilustrativa, porque examina la esperanza de vida entre 1850 y 2005, poniendo de relieve: 1) la influencia del contexto en la esperanza de vida por cuanto pueden observarse los efectos de las dos guerras mundiales; y 2) que este cambio de tendencia ocurre en países escogidos (Reino Unido, Francia, Alemania, Japón, Suecia y Estados Unidos) que los autores consideran de “buenas prácticas”. ¿Qué significa buenas prácticas? Se refieren a mujeres en contextos que cuentan con sistemas sociales avanzados, pero hay que resaltar que no operacionalizan la buena práctica, sino que presentan las esperanzas de vida más altas, que, a su vez, están asociadas a las condiciones de salud y, por supuesto, al decremento de la mortalidad y la prolongación de la vida.
Además, estos autores concluyen que el hecho de que la esperanza de vida siga con la misma pendiente de crecimiento implica que no podríamos establecer un tope, un techo de vida humana; es decir, que el supuesto axioma del techo de vida de la especie Homo sapiens sapiens entre 115 y 118 años es puesto en cuestión.
¿A qué se atribuye ese incremento extraordinario de la esperanza de vida y, con ello, la longevidad? Los autores establecen cuatro esenciales razones: 1) las revoluciones industriales, tecnológicas y de la comunicación y la biotecnología (la primera en el s. XVIII; la segunda en el s. XIX; la tercera en el s. XX); 2) la revolución higienista, que culmina con el descubrimiento casual de la causa de las fiebres puerperales, en este caso, la asepsia médica; 3) los avances extraordinarios en educación y comunicación; y, 4) el desarrollo humano: educativo, ambiental, socioeconómico y sociopolítico.
Todos estos factores aparecen en el modelo de la OMS (2002) sobre el envejecimiento activo. En él se define el envejecimiento activo como “el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad en orden a mejorar el bienestar y la calidad de vida según se envejece”. A esta definición tendríamos que añadir que, más tarde, en 2011, a la salud, la participación y la seguridad se incorpora la educación a lo largo de la vida, añadida por el Instituto Internacional del Envejecimiento de Brasil (presidido por Alex Kalache). Siendo críticos con esta definición, tendríamos que resaltar que, mientras salud y participación son, indudablemente, resultados o criterios del proceso de envejecimiento, seguridad (es decir, sistema de protección: pensiones, salud, servicios sociales) y educación implican claros determinantes del envejecimiento saludable frente al patológico, por cuanto la OMS incluye en la definición de envejecimiento activo un error epistémico y metodológico, al confundir variables dependientes o independientes, o en otras palabras, explanan con explanandum (véase Fernández-Ballesteros et al., 2011).
¿Que determina el envejecimiento activo y saludable? En el mismo documento de la OMS (2002) se establecen los determinantes del envejecimiento, que podemos observar en la Figura 3.
Encontramos los siguientes determinantes poblacionales que, como señalábamos anteriormente, se fueron enriqueciendo a lo largo de los siglos XIX y XX. En este modelo se establecen todos estos factores: económicos, socioeducativos, el ambiente tanto físico como social, los servicios sociales y sanitarios y, como factores transversales, la cultura y el género. Sin embargo, conviene resaltar que no se especifica qué aspectos culturales son los más relevantes y no se mencionan, por ejemplo, los valores culturales que intervienen tanto en los determinantes poblacionales como individuales. Por ejemplo, cuando hablamos de que las niñas que han nacido después del 2000 tienen un 50 % de probabilidad de llegar a centenarias, cabe preguntarse: ¿cómo van a ser o están siendo educadas? Hay que recordar que el “cambio exponencial” de la esperanza de vida se establece en una época determinada de la historia en la que podríamos decir que imperaban valores de esfuerzo. ¿Las nuevas generaciones, educadas en valores hedonistas, van a mantener esa tendencia? Porque vivir y ser longevo, llegar a 100 o más años, requiere de un extraordinario esfuerzo por parte del propio individuo y de la sociedad.
Además, entre los determinantes del envejecimiento, la OMS añade, a nivel del individuo, dos grupos de factores: 1) personales, como los biológicos / genéticos y psicológicos (funcionamiento intelectual, emocional, etc.), y 2) conductuales, entre los que se encuentran los estilos de vida. Es decir, conviene resaltar que la OMS considera que el comportamiento humano y otros factores psicológicos son determinantes en el envejecimiento.
Finalmente, conviene resaltar que, en la Figura 3, todos esos determinantes conllevan la interacción de factores macrosociales (poblacionales) con factores individuales: biológicos y genéticos, pero también, claramente, psicológicos y comportamentales. Creo que esto no se tiene en cuenta cuando se atribuye la salud a factores socioeconómicos, ya que tanto la renta per cápita como el producto interior bruto (PIB) de un determinado país y su distribución depende de lo que hacen los ciudadanos en relación con los contextos que habitan, que a su vez influyen o incluso suscitan también sus conductas.
Existen pruebas empíricas del valor interviniente, en parámetros de salud, de los estilos de vida en la longevidad. El ejercicio físico regular, la alimentación sana, el control de peso, no fumar y la moderación en la bebida predicen longevidad. Existen dos variables psicológicas que modulan la adherencia a los hábitos saludables, que son la alfabetización en salud y la tenacidad. El funcionamiento intelectual evaluado en las primeras etapas de la vida y de la vida adulta predice longevidad. Las variables de personalidad y emocionales, la tenacidad, el afecto y la autopercepción del propio envejecimiento positivo cuentan con un alto valor predictivo de la supervivencia. Lo dicho hasta aquí no son sino pinceladas de la contribución del comportamiento en la longevidad. Mucho más ha de ser investigado a la hora de establecer en qué medida ello ocurre y cuál es la contribución relativa de los factores genéticos, comportamentales y sociales en el envejecimiento, sus trayectorias y la longevidad como resultado final de la vida vivida.
¿Cómo se debe abordar el papel que puede jugar la tecnología en la modulación del envejecimiento y la longevidad y, especialmente, cómo desde la tecnología podemos modular la fragilidad? El límite para el uso de la tecnología en este contexto es la creatividad y la capacidad de proponer ideas. Por ejemplo, en los últimos 12-15 años hemos desarrollado una línea de investigación sobre un aspecto muy concreto, el temblor, que aparece en enfermedades neurodegenerativas que están asociadas al envejecimiento. La tecnología desarrollada durante estos 12-15 años ha ido evolucionando, por lo que veremos las soluciones que se planteaban entonces y las que estamos planteando ahora, con el objetivo de dar una perspectiva de la potencialidad de estas tecnologías. El ejemplo que voy a utilizar es el temblor patológico o temblor esencial, que se da en enfermedades tan conocidas como la enfermedad de Parkinson.
En primer lugar introduciré algunos conceptos que motivaré, y a continuación presentaré la evolución en cuanto al uso de la tecnología en este ámbito. Se trata de tecnologías fundamentadas en la robótica, la automática y algunas derivadas de esas, como puede ser la neuroprotésica o la estimulación de distintos niveles del sistema nervioso, que pueden ayudar a solventar o a minimizar los efectos de trastornos que afectan al sistema nervioso central, periférico, etcétera.
Es difícil hacerse a la idea de ver a una persona anciana caminando con un exoesqueleto. Generalmente se utilizan en el proceso de rehabilitación de personas que han sufrido algún trastorno neurológico asociado al envejecimiento. Por tanto, es una tecnología que, en el proceso clínico, se utiliza para intentar promover la recuperación de la función que se ha perdido (que puede ser la marcha, por ejemplo) y que incide mucho sobre la capacidad de independencia de estas personas.
Exactamente la misma tecnología también se puede utilizar en personas que están en una fase crónica, en la que no es previsible que haya una recuperación funcional. En este caso la tecnología es útil para normalizar esa función y facilitar que, en lugar de una silla de ruedas —que es a lo que podría estar abocada una persona en concreto—, pueda continuar caminando, pero con una ayuda técnica.
Hay otro tipo de tecnologías que son más transparentes y, por tanto, son menos visibles. Lo anterior es muy aparatoso, es un exoesqueleto. En este caso se trata de dispositivos neuroprotésicos que asisten al movimiento, pero en lugar de ser mediante un dispositivo robótico, lo asisten a través de la estimulación de las propias estructuras del cuerpo humano, en este caso de los músculos.
El desarrollo de un temblor esencial es un trastorno muy prevalente y se estima que en torno al 65 % de las personas que desarrollan este tipo de condiciones tienen las actividades de la vida cotidiana afectadas en alguna medida (Rocon, Belda-Lois, Sanchez-Lacuesta y Pons, 2004). Fundamentalmente hay dos formas de abordarlo: una es la medicación, dado que algunos de estos pacientes responden a medicamentos; otro abordaje es la estimulación cerebral profunda, que implica una técnica quirúrgica por la que se implanta un electrodo en zonas cerebrales, que intenta bloquear el oscilador neurológico que, como consecuencia, da lugar a un temblor. Pero estos dos tipos de tratamientos no cubren con eficacia al total de la población que tiene este tipo de trastornos. Además, la medicación tiene efectos secundarios y su eficacia se reduce con el tiempo (Olanow, Schapira y Rascol, 2000), y la estimulación cerebral profunda (DBS) se relaciona con riesgo de hemorragia intracraneal (Kleiner-Fisman et al., 2006) y problemas psiquiátricos (Piasecki y Jefferson, 2004) y, además, el porcentaje de pacientes elegibles es bajo (Morgante et al., 2007).
Por ello, el objetivo era buscar alternativas. Partimos de unos estudios previos que habían observado que, si tenemos un temblor patológico, el temblor disminuye cuando nosotros cogemos un peso con nuestros brazos, y en la medida en que se va incrementando el peso, esa disminución es mayor, hasta un punto en el que, si se incrementa demasiado el peso, se excitan otro tipo de movimientos patológicos que tienen que ver con la activación de reflejos, etcétera. Eso es lo que llamó nuestra atención y, a partir de ahí, empezamos a plantear posibles soluciones o alternativas para estas personas. Es una historia de 12-15 años que implica cuatro proyectos europeos consecutivos, algo que quiero resaltar porque una de las conclusiones es que hacen falta programas potentes con un enfoque multidisciplinar que permitan abordar este tipo de temas. El objetivo de los cuatro proyectos en cascada era, fundamentalmente, generar alternativas para suprimir el temblor y, además, también generar el conocimiento que nos permita, por ejemplo, tener un pronóstico temprano de si una persona va a desarrollar este tipo de enfermedades, aunque sea válida.
Lo que planteamos como solución tecnológica hace 12-15 años es un robot (Figura 1). Nos basábamos, como decíamos antes, en el conocimiento previo sobre la carga y el efecto que tiene sobre la supresión del temblor. Fundamentalmente, lo que hacemos con este robot es amortiguar el temblor, igual que el amortiguador del coche amortigua los baches que nosotros sentimos. Es decir, hay un oscilador central que se propaga a toda la musculatura, y nosotros tenemos un dispositivo puramente mecánico con el cual intentamos atenuar ese temblor para que el movimiento voluntario prevalezca sobre el involuntario, que es el temblor.
En la Figura 2 se presenta un resumen de la investigación clínica que se hizo con el dispositivo. El eje vertical representa el grado de atenuación. El 100 significa que no hemos hecho nada, ni hemos suprimido ni hemos aumentado el temblor. El eje de las X es la severidad inicial del temblor de la persona con la que estamos ensayando; es decir, las personas situadas más a la derecha tienen temblores más severos, mientras que las personas que están más a la izquierda tienen temblores de partida menos severos. Los distintos puntos son distintos pacientes que hemos involucrado. Como se puede observar, para temblores severos fundamentalmente hay mejoras siempre, y solamente en los temblores menos severos, que son los que menos afectan a las actividades de la vida diaria, hay algún caso en el que o no hacemos nada o incluso empeoramos la situación (Rocon et al., 2007).
El problema fundamental de esta tecnología no es el resultado, que es positivo: con estos niveles de atenuación, personas que, por ejemplo, no podían beber anteriormente o no podían manejar sus carteras, sacar tarjetas, etc., podrían hacerlo. El problema es de usabilidad: nadie se plantearía ir por la calle con un exoesqueleto para suprimir el temblor, aunque haya un beneficio claro.
Por tanto, pasamos al segundo proyecto, en el que intentamos aprender del anterior y proponer soluciones tecnológicas un poco más avanzadas que profundizasen en la usabilidad. Lo que proponíamos eran soluciones cuyo principio de funcionamiento es exactamente el mismo, solo que en lugar de utilizar un robot, como veíamos anteriormente, tenemos una serie de textiles con unos electrodos, con los cuales estimulamos los músculos. De esta forma, es el mismo músculo el que estimulamos para suprimir el temblor (Figura 3).
Pensábamos que esto podía ser una solución más aceptable para las personas. Además, queríamos saber exactamente qué era lo que estábamos provocando internamente, a nivel central periférico, que hacía que se suprimiese el temblor. Por lo tanto, estábamos mirando a distintos niveles: el encefalograma, el electromiograma, el movimiento resultante, etcétera.; todo eso nos da mucha riqueza en cuanto a la información que podemos obtener sobre qué es lo que está pasando internamente. De hecho, como consecuencia de este proyecto, con este tipo de soluciones conseguimos reproducir los mismos resultados de atenuación de temblor que teníamos anteriormente (Gallego, Rocon, Belda-Lois y Pons, 2013). En la Figura 4 se puede observar que tenemos exactamente los mismos resultados que veíamos antes.
Con una solución de este tipo, ya sin ningún robot, se consigue en la misma medida un movimiento más estabilizado, lo cual permite esas mejoras desde el punto de vista de las actividades de la vida cotidiana. El segundo efecto es que identificamos en todas esas señales biomarcadores que permiten adelantar el diagnóstico de este tipo de trastornos neurológicos una media de dos años con respecto al diagnóstico de un neurólogo con las técnicas que tenía anteriormente, con las consecuencias que ello supone en la posibilidad de adelantar los tratamientos, etcétera.
En el desarrollo del proyecto TREMOR nos dimos cuenta de que desaparecía el temblor incluso antes de que estimulásemos los músculos al nivel en el que generaríamos movimiento para oponernos al temblor. Es decir, parecía que de alguna forma estábamos estimulando vías sensoriales. Eso cambiaba los osciladores que permitían que se suprimiese el temblor. Entonces planteamos una solución en la que lo que hacemos es convertir esa tecnología que teníamos anteriormente en un dispositivo inyectable a nivel muscular.
El proceso, que podría parecer doloroso —pero no lo es—, consiste en inyectar internamente en el músculo los electrodos que anteriormente utilizábamos externamente (Figura 5). Esos electrodos cuentan tanto con la parte de medida como con la de estimulación, con lo cual, podemos seguir obteniendo información y estimular los músculos. Con esto reproducimos exactamente los mismos resultados que obteníamos en los dos proyectos anteriores, pero con un dispositivo implantable.
En el cuarto proyecto —EXTEND - Bidirectional Hyper-Connected Neural System (BHNS)1 — lo que pretendemos es que ese dispositivo implantable pueda evolucionar hacia una red de dispositivos que podamos implantar en distintas partes del cuerpo y que, de forma coordinada, puedan atenuar estos temblores.
He tomado el ejemplo del temblor para mostrar la evolución desde tecnologías muy invasivas como nanorrobots hasta este tipo de planteamientos que estamos haciendo ahora. Los dispositivos inyectables son inocuos si no se activan para el objetivo que tienen —en este caso es suprimir el temblor—, pero también son aplicables para otro tipo de trastornos, por ejemplo, problemas de marcha.
H2020, ICT-23, 779982.
Como conclusiones quería resaltar el valor de la tecnología para la valoración, el diagnóstico y la estimación de la prognosis de los tratamientos que se consideren, pero también como un factor muy relevante para poder mejorar la calidad de vida durante el envejecimiento, limitando el impacto de la fragilidad. Sin embargo, el desarrollo de estas tecnologías necesariamente se ha de contemplar en el contexto de colaboración con el resto de disciplinas que permiten identificar cuáles son los problemas para dirigir la investigación. Ello nos puede llevar hacia esquemas en los que podamos personalizar las soluciones para cada una de las personas. Esta tecnología es la misma para cada paciente, pero está activando músculos de forma distinta en función de las características de cada uno de los pacientes; es decir, hay técnicas de inteligencia artificial que estiman qué asistencia necesita la persona que la lleva.
En este capítulo voy a hablar de ciudades, salud y envejecimiento, tal y como se abordan dentro del proyecto Heart Healthy Hoods1 - Barrios Cardiosaludables. Voy a intentar contar cómo y por qué la ciudad se relaciona con nuestro comportamiento y cómo finalmente eso tiene que ver con nuestra salud y las enfermedades que padecemos. También incidiré sobre las desigualdades en salud en nuestras ciudades, desigualdades que también ocurren en el envejecimiento. No envejecemos igual en todos los barrios de nuestras ciudades, no tenemos la misma esperanza de vida, y este hecho no debemos olvidarlo, porque las diferencias son relevantes y omnipresentes en nuestras ciudades hoy en día.
¿El lugar donde vivimos se relaciona con nuestros comportamientos y, por lo tanto, con nuestra salud y con nuestro envejecimiento? En capítulos anteriores se ha abordado la importancia de lo que comemos, si estamos físicamente activos, si fumamos y si bebemos en exceso. ¿Estos comportamientos individuales tienen algo que ver con el lugar y la cultura de donde vivimos? Contestar estas preguntas es el objetivo de nuestra investigación. No solo importa qué es lo que hay a nuestro alrededor, sino cómo nos comportamos en el entorno urbano. Existen grandes diferencias en salud, por ejemplo, entre vivir en barrios con niveles de renta baja, media o alta de cualquier ciudad. Esas diferencias sociodemográficas y urbanas son las que pretendemos entender, en este caso con respecto al envejecimiento saludable. En este capítulo vamos a abordar el caso de la ciudad de Madrid, un ejemplo fascinante y complejo, como cualquier ciudad europea de gran tamaño.
Este proyecto está financiado por el Consejo Europeo de Investigación (European Research Council - ERC) con un presupuesto de 1,5 millones de euros y una duración de cinco años.
Uno de los recursos que utilizamos para entender este contexto y su complejidad es la fotografía. Recientemente publicamos un fotoensayo (Carreño, Franco y Gullón, 2017) cuyo planteamiento era: “vamos a estudiar la alimentación en la ciudad y veremos si lo que estudiamos en la ciudad tiene que ver con la salud de la población”. Esto es lo que llamamos “entorno de alimentación”.
Probablemente la regla número uno entre las recomendaciones de nuestro personal de atención primaria sea: “coma usted más fruta y más verdura”. Bueno, ¿dónde la compro, cómo y cuánto cuesta? En Madrid hay tiendas maravillosas para comprar fruta y verdura, pero entre las de los barrios con diferentes niveles de renta, el precio del kilo de fruta o verdura se puede multiplicar por cuatro. Esta es una de las realidades que estudiamos en nuestras ciudades respecto a la alimentación.
Otro ejemplo hace referencia a la actividad física. En la zona de Ciudad Lineal, el uso de un espacio público —un parque público— se ha adaptado a las necesidades y preferencias de vecinos mayores. En este caso, se pasan las tardes de los martes y los jueves bailando. Mercedes (69 años), vecina del barrio de las Ventas —barrio de clase media—, afirma: “¡Es genial! Este tipo de actividades devuelve la vida a personas mayores como yo. Salimos de casa, apagamos la televisión, ¿y sabes qué? Algunas de estas personas bailan maravillosamente. Mira eso”.
La actividad física que realizamos también está determinada por cómo nos movemos y nos transportamos. Por ejemplo, Javier, un hombre jubilado de 58 años y residente en las Ventas, nos dice que a él, como tiene mucho tiempo, le encanta coger el metro y moverse por la ciudad. Coge el metro aunque sea solo por tomarse una caña con sus amigos. Berta, de 61 años, vive en el barrio de Salamanca —barrio de clase alta— y todos los miércoles se va a tomar una cerveza con sus amigas, y deciden si se quedan a cenar ahí o se mueven a otro sitio. Aquí queremos resaltar la relación entre el género y las actividades que desarrollamos en nuestras ciudades. Este es un uso del entorno poco frecuente entre mujeres de generaciones anteriores.
El consumo de tabaco —muy alto no solo en Madrid, sino en todo el Estado, donde sobrepasamos el 20 % de fumadores habituales— también se relaciona con nuestras ciudades. Por ejemplo, Ana, de 52 años, residente en el barrio de las Ventas, empezó a fumar después de tener a su segunda hija. Ahora baja todas las tardes a fumarse un cigarrillo con su hija y con sus amigas, y para ella es un momento de relajación maravilloso. No tiene ningún problema de salud ni ninguna intención de dejar de fumar, porque para ella este es un momento del día importante.
Lo que queremos resaltar es que la vida diaria de los ciudadanos es importante para entender la relación entre la ciudad y la salud de la población. Cada día se estudia más este concepto de salud urbana, porque, además, en un futuro próximo, la gran mayoría de la población mundial (se estima que más de dos tercios para 2050) vivirá en ambientes urbanos.
Los científicos que estudiamos las ciudades y la salud de sus residentes tenemos el deber de cuantificar la distribución de la salud y la enfermedad en nuestras urbes. Cada vez tenemos más herramientas para entender las desigualdades en salud en las ciudades, para cartografiarlas y para cuantificarlas. Porque las ciudades, los municipios y los distritos ofrecen enormes oportunidades para poder incidir y prevenir o promocionar la salud (Franco, Bilal y Diez-Roux, 2015).
En este caso, lo que nos interesa son las enfermedades crónicas y las desigualdades en el envejecimiento. La revista JAMA —una de las más importantes en el ámbito de la medicina— publicó en 2016 los resultados de un proyecto sobre desigualdades por renta en Estados Unidos y sus resultados en esperanza de vida (Chetty et al., 2016). Entre la esperanza de vida a los 40 años de los hombres norteamericanos que están en el percentil número 1 —rentas más bajas— y la de aquellos que están en el percentil número 100 —rentas más altas—, la diferencia es de 14 años de esperanza de vida (Figura 1). La diferencia de esperanza de vida a los 40 años en mujeres de mayor y menor renta era de 10 años. Es decir, tenemos diferencias por género, pero sobre todo enormes diferencias por renta.
Sabemos que la esperanza de vida del ser humano ha ido aumentando constantemente durante los últimos 150 años, pero los resultados en la actualidad no son iguales para todos. Por ejemplo, la esperanza de vida del 5 % de las mujeres estadounidenses con mayor renta ha aumentado entre 2001 y 2014 en 2,91 años. Por el contrario, la esperanza de vida de las mujeres con menor renta ha aumentado en el mismo período en 0,32 años. Es decir, todos mejoramos, pero mejoramos unos mucho más que otros, y las diferencias se siguen agrandando.
Pero las diferencias en salud no solo vienen marcadas por el nivel socioeconómico individual. No importa solo cuál es tu poder adquisitivo, sino también dónde vives, cuáles son las características sociales y políticas de las ciudades en que vivimos. No es lo mismo vivir en Nueva York que en Detroit, en este caso de estudio (Figura 2). De hecho, cuando estás en el nivel más alto de renta, da igual en dónde vivas, tu esperanza de vida es la misma. En nuestro caso, da igual que vivas en Madrid, en Barcelona o en Cádiz si tienes un alto nivel adquisitivo. Pero si tienes un bajo nivel de renta, la diferencia en esperanza de vida en función del lugar en el que vives puede llegar a ser de ocho años. No es lo mismo vivir en Nueva York que vivir en Detroit para las personas con menos recursos. Por lo tanto, el estudio de la relación entre ciudad y salud importa para todos, pero su relevancia es mayor para los más desfavorecidos.
El caso de Baltimore es un ejemplo paradigmático de desigualdad: la diferencia en esperanza de vida entre distintos barrios de la ciudad es de 18 años (Franco, Bilal y Cooper, 2015). En Madrid la diferencia es de 7 años, en Barcelona es de 9 años y en Londres es de 11 años. ¿Qué explica estas diferencias? ¿Las explican los factores de riesgo individuales? ¿Las explican las políticas públicas? ¿Las explica la ciudad? ¿Las explica el transporte urbano? Realmente lo explican, en mayor o menor medida, todos estos factores. Para poder prevenir las enfermedades crónicas y promover un envejecimiento saludable, es muy importante que lleguemos a entender lo mejor posible todos estos mecanismos complejos que unen el lugar donde vivimos con el envejecimiento saludable.
Finalmente me gustaría destacar que, para avanzar en la investigación sobre entornos urbanos, envejecimiento y salud, es fundamental desarrollar equipos de investigación interdisciplinares que tengan proyección y colaboraciones internacionales para estudiar los diferentes procesos y realidades que finalmente nos permitan mejorar el bienestar y la salud de nuestras poblaciones.
En este breve texto comenzaré exponiendo algunas cuestiones básicas sobre el envejecimiento y sobre el modo diferente de vivirlo mujeres y hombres.
La primera cuestión es si, por mirar tanto los árboles, no estaremos perdiendo de vista el bosque. Esto es, si por tanto preocuparnos por medir y mejorar las condiciones de vida en la vejez no estaremos pasando por alto la cuestión esencial: la de si la vejez es un proceso obligatorio que estamos obligados a atravesar al final de la vida o solo una opción voluntaria entre otras posibles. ¿Dónde reside la obligatoriedad de la vejez? Cualquier pregunta que podamos plantearnos es accesoria si se compara con esta.
Las otras cuestiones se refieren a los modos diversos de envejecer, entre los cuales el género juega un papel esencial.
Las mujeres envejecemos de una forma muy distinta, no solo porque somos más longevas, sino porque, además, nos emparejamos mayoritariamente con hombres mayores que nosotras. A la hora de envejecer o de morir, tenemos menos probabilidad de estar acompañadas por nuestra pareja de lo que lo están los hombres.
Por otra parte, aunque nosotras padecemos una morbilidad acentuada, gozamos simultáneamente de una mejor resistencia que nos permite neutralizar la mala morbilidad con una excelente mortalidad. La proporción en que ambas características se deben a la naturaleza o a la sociedad es algo que solo la investigación irá desvelando.
Finalmente, la mayoría de las mujeres no están a tiempo completo en el mercado de trabajo en sus años activos, lo que significa que en el momento de la jubilación su pensión va a ser, en muchos casos, inexistente o muy baja. A eso se le añaden todas las diferencias de carácter cultural, ideológico, etcétera. Cualquier política social o incluso cualquier planificación personal de cara al final de la vida tiene que tener en cuenta estas diferencias.
Tras este breve enmarque del tema, me gustaría apuntar algunos datos relacionados con las trayectorias profesionales de las autoras de los próximos artículos de la monografía, cuyos trabajos han sido relevantes en la investigación sobre envejecimiento y género.
Consuelo Borrás Blasco es profesora titular del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia. Ha obtenido el doctorado europeo en este departamento con una tesis titulada Importancia del estrés oxidativo en las diferencias de longevidad entre machos y hembras. Su principal resultado fue descubrir el papel protector de los estrógenos en las hembras frente al estrés oxidativo. Durante su doctorado estuvo en Londres, en el Centro para Biología Cardiovascular del King’s College, así como en el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas en Madrid. En el 2008 regresó a la Universidad de Valencia y en el 2011 obtuvo la titularidad de su plaza como docente. Actualmente sus intereses científicos se centran en el estudio de los factores asociados a la longevidad extrema en las personas centenarias. Ha descubierto que los centenarios poseen una regulación exquisita en los niveles de m-ARN, a través de la sobreexpresión de los m-ARN. Otra de sus líneas de investigación actuales es cómo mejorar las condiciones para el uso de las células madre.
María Victoria Zunzunegui Pastor lleva treinta años ejerciendo con brillantez su posición como epidemióloga social. Se inició con un doctorado en la University of California, en Berkeley, pero después ha trabajado principalmente en la Universidad de Montreal. Ha publicado más de doscientos artículos y ha dirigido veintidós tesis doctorales y veinticuatro trabajos de máster. Actualmente es editora asociada de Gaceta Sanitaria, profesora honoraria en la Escuela Nacional de Sanidad y profesora asociada en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Montreal. Sobre todo, le han interesado los orígenes sociales de las desigualdades en salud desde una perspectiva de género. Colabora con la Fundación Finanzas y Salud en un programa sobre el impacto de los fraudes bancarios en la salud de la población.
Lucía Artazcoz Lazcano es doctora en Medicina y especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, además de doctora en Salud Pública por la Universidad Pompeu Fabra. Actualmente es directora de Promoción de la Salud en la Agencia de Salud Pública de Barcelona y profesora asociada en la Universidad Pompeu Fabra y en la Johns Hopkins University. Colabora con programas docentes de salud pública en varias universidades, ha publicado más de cien artículos en revistas indexadas y de divulgación y es autora de varios libros y muchos capítulos de libros. Su principal línea de investigación son las desigualdades en la salud relacionadas con el trabajo desde una perspectiva de género.
Finalmente, Mercedes Ayuso Gutiérrez obtuvo el premio extraordinario en el doctorado en Economía, es catedrática de Estadística Actuarial por la Universidad de Barcelona y actuaria de seguros por esta misma universidad. Es full member del grupo de investigación Risk Center de la Universidad de Barcelona. Entre sus líneas de investigación están el análisis de riesgo de longevidad y la longevidad como riesgo: pensiones, dependencia, tarificación de seguros de vida. Ha publicado más de setenta artículos en revistas científicas nacionales e internacionales, por los que ha ganado muchos premios. Es miembro de múltiples asociaciones, como la Actuarial Association of Europe o la International Actuarial Association, así como del Foro de Expertos del Instituto BBVA de Pensiones y del grupo de expertos sobre el envejecimiento de la Fundación General del CSIC.
Comenzamos por un primer comentario acerca de las diferencias entre género y sexo. Cuando hablamos de género y de sexo, a veces confundimos términos: cuando hablamos de género, hablamos de los aspectos socioculturales; cuando hablamos de las diferencias fisiológicas o las diferencias biológicas, hablamos de sexo; así que en este capítulo nos centraremos en las diferencias de sexo en el envejecimiento, es decir, por causas biológicas.
Hasta hace unos años, en general los estudios no diferenciaban entre sexos para extraer sus conclusiones. Sin embargo, actualmente cada vez se hace más hincapié en estas diferencias y se intenta ver la influencia del sexo en muchos de los estudios publicados. En la primera gráfica de la Figura 1 se muestra la tendencia a aparecer la palabra gender o sex en PubMed desde 1960 hasta la actualidad. En ella se refleja claramente esta tendencia al alza, lo que denota el interés que recientemente han cobrado en la investigación las diferencias de sexo a diferentes niveles. Concretamente, en cuanto a envejecimiento, se observa en la segunda gráfica de la Figura 1 cómo el volumen de publicaciones es menor, pero se mantiene la tendencia a aumentar.
Este creciente interés también se manifiesta con el hecho de que existen en la actualidad revistas y sociedades científicas especializadas en este tema, de modo que, cada vez más, además de estratificar por edad, resulta especialmente interesante estratificar por sexo.
Centrándonos en el tema de las diferencias de longevidad entre hombres y mujeres, sabemos que las mujeres siempre han tenido una ventaja en cuanto a la longevidad en comparación con los hombres a lo largo de las distintas épocas.
La Figura 2 muestra las diferencias de longevidad en las distintas épocas y en función del sexo. Podemos observar cómo, en cualquiera de las épocas en que nos fijemos, las mujeres siempre han vivido más que los hombres. Un detalle destacable es que, además, justo cuando las personas envejecen, es decir, cuando alcanzan longevidades más parecidas a la actual —que sería a partir de 1960—, es cuando empieza a aumentar esa diferencia de longevidad entre hombres y mujeres. Esto no solo ocurre en España, sino que también ocurre en otros países, tal y como ha sido analizado en muchas publicaciones (Austad, 2006).
Desde luego, hay muchos condicionantes socioculturales detrás de todas estas diferencias, tal y como se refleja en distintos capítulos de esta monografía. En nuestro laboratorio nos planteamos si, además de esas diferencias, podía haber diferencias biológicas que sustentaran estas diferencias de longevidad. Para ello analizamos la longevidad de machos y hembras en animales de laboratorio, en los cuales no existen esas diferencias socioculturales, ya que todos están estabulados de la misma forma, hacen el mismo ejercicio, tienen la misma alimentación y los mismos ciclos de luz-oscuridad, etc. Lo que vimos en la longevidad de los animales es que, efectivamente, también las hembras tenían una mayor longevidad en comparación con los machos, y eso fue lo que nos hizo continuar y plantearnos si podía haber diferencias biológicas.
El envejecimiento es un proceso extremadamente complejo, de modo que existen muchas teorías que intentan explicar cómo y por qué se produce. Dentro de las teorías del envejecimiento, nosotros nos centramos en la teoría de los radicales libres en el envejecimiento, porque está muy demostrado que hay una relación directa entre envejecimiento y estrés oxidativo mantenido de forma continua. El estrés oxidativo es un desequilibrio entre la cantidad de radicales libres que se forman por procesos normales en las células y la cantidad de antioxidantes que tenemos para defendernos de ellos (Sies, 1985).
Nuestro objetivo fue comprobar si efectivamente había diferencias de estrés oxidativo entre machos y hembras que justificaran en parte su diferente longevidad (Borrás et al., 2003). Lo que observamos es que la producción mitocondrial de peróxido de hidrógeno, ya sea en hígado, ya sea en cerebro (mitocondrias no sinápticas o sinápticas), es más elevada en los machos que en las hembras. Por tanto, las mitocondrias de los machos producen más radicales libres que las de las hembras.
Cuando analizamos las consecuencias de esta mayor producción de radicales libres en los machos, observamos que el daño oxidativo al ADN mitocondrial era mucho más acusado en el de los machos que en el de las hembras.
Por tanto, demostramos que las hembras estaban protegidas frente al daño oxidativo en comparación con los machos, lo que nos hizo plantearnos qué podría ser lo que protegía a las hembras. Pensamos que había una base molecular en la cual las enzimas antioxidantes estarían sobreexpresadas, y por eso las estaban protegiendo frente al estrés oxidativo. Efectivamente, lo que vimos es que las hembras tenían más expresión de las enzimas antioxidantes manganeso-superóxido dismutasa y glutatión peroxidasa, que además eran mitocondriales y que estaban explicando esas diferencias de estrés oxidativo que tenían machos y hembras.
Además, medimos un parámetro que podría considerarse como biomarcador de edad biológica: la subunidad 16S del ARN ribosomal, que se relaciona con la edad biológica y no con la edad cronológica. Es decir, a una misma edad cronológica, si hay más niveles de este marcador quiere decir que ese animal está más joven (tiene menos edad biológica). Lo que observamos fue que, comparando hembras y machos con una misma edad cronológica (entre 4 y 6 meses), las hembras mostraban mayores niveles de esta subunidad que los machos, lo cual se interpreta como que las hembras tienen una edad biológica menor y eso es lo que les confiere después una mayor longevidad.
La siguiente pregunta fue: ¿por qué las hembras están protegidas frente al estrés oxidativo? Las diferencias biológicas básicas entre hombres y mujeres son las hormonas sexuales, y, dentro de ellas, los estrógenos tienen una estructura que les confieren cierta capacidad antioxidante, por lo que fueron los candidatos elegidos.
Los estrógenos, en su acción como hormonas sexuales, se unen a sus receptores estrogénicos, y una característica especial es que los receptores estrogénicos no están distribuidos de la misma forma a lo largo del cuerpo ni entre hombres ni mujeres, ni tampoco dentro de un mismo sexo, así que los efectos podían ser diferentes en unos tejidos y en otros, tal y como muestra la Figura 3.
Estudiamos ese papel de los estrógenos, y para ello lo que hicimos fue ovarectomizar a las hembras y determinar de nuevo los parámetros que habíamos visto anteriormente. Lo que vimos fue que cuando ovarectomizamos a las hembras aumentan los niveles de radicales libres y cuando las reponemos con estradiol disminuyen, es decir, que el estradiol estaba protegiendo a las hembras frente a ese daño oxidativo.
Posteriormente lo que quisimos ver fue cuál era el mecanismo por el cual el estradiol aumentaba esas defensas antioxidantes, y determinamos distintos parámetros de la cascada de señalización que estaba implicada en ese papel protector —antioxidante— de los estrógenos. Determinamos que la vía implicaba a los receptores estrogénicos y a quinasas específicas, así como a NF-kappaB(Borrás et al., 2005).
Seguidamente, quisimos corroborar en humanos estos estudios hechos en animales, porque realmente utilizamos los animales como modelo, pero lo que realmente nos interesa son los humanos. Para ello lo que hicimos fue seleccionar, en colaboración con el Instituto Valenciano de Infertilidad, a unas mujeres que, cuando van a recibir un óvulo, siguen un proceso parecido a lo que hacíamos en los animales: estas mujeres primero se someten a una menopausia artificial, a continuación las reponen con estrógenos y después con progesterona, y por último les hacen la implantación del óvulo.
Sacamos sangre en cada uno de esos momentos y determinamos aquello que podíamos medir en sangre. Lo primero fue ver que los cambios de hormonas eran correctos: lo que observamos en sus células fue que los niveles de antioxidantes disminuían cuando se les inducía esa menopausia artificial y aumentaban cuando las reponían con estradiol. De este modo, fuimos capaces de corroborar en mujeres lo que habíamos visto en animales acerca del papel protector de los estrógenos.
Cada vez se tienen más en cuenta las diferencias de sexo y de género, algo que es muy importante. La trayectoria del envejecimiento, como ya hemos visto muchas veces, es diferente entre hombres y mujeres y tiene una base biológica: los estrógenos protegen a las mujeres hasta la menopausia, por lo que la prevalencia de la fragilidad es mayor en las mujeres, quienes están protegidas frente a algunas enfermedades asociadas al envejecimiento.
Para acabar, me gustaría citar esta poesía (que yo escuché por primera vez de la voz de la Dra. Mónica de la Fuente) del doctor Letamendi, quien en realidad la recomendaba como reglas de higiene pero que creo que podría recomendarse para una vida saludable y longeva:
Vida honesta y arreglada;
usar de pocos remedios
y poner todos los medios
de no apurarse por nada.
La comida moderada;
ejercicio y diversión;
no tener nunca apnsión;
salir al campo algún rato;
poco encierro, mucho trato
y continua ocupación.
En este capítulo se presentan los resultados de investigación que pueden ayudar a explicar las diferencias en salud, en discapacidad motora (tanto en movilidad como en salud y funcionamiento físico) y en funcionamiento cognitivo entre hombres y mujeres mayores. Se utiliza un enfoque de trayectoria de vida y de género, con una metodología cuantitativa en grandes estudios poblacionales. Se concluye que la igualdad de género es una condición necesaria para lograr disminuir las desigualdades en salud y en funcionamiento entre hombres y mujeres en la vejez.
El envejecimiento conlleva un deterioro de la función cognitiva y de la función física en todos los seres humanos, pero este deterioro es muy variable. Las comparaciones internacionales de las desigualdades de salud y funcionamiento físico y cognitivo entre hombres y mujeres mayores demuestran grandes diferencias en la magnitud de estas desigualdades. Nuestra hipótesis principal es que cuanto mayor es la igualdad de género en la sociedad, menores son las desigualdades en salud y funcionamiento entre hombres y mujeres en la vejez.
Durante este capítulo introduciremos las exposiciones que se presentan en la tabla 1 y, con base en los resultados de investigación, argumentaremos que son generalmente más frecuentes en mujeres que en hombres y que estas diferencias de exposición a condiciones y eventos adversos para la salud y el funcionamiento pueden explicar en gran medida las diferencias entre hombres y mujeres en el funcionamiento físico y cognitivo durante la vejez. También demostraremos que, aunque están más frecuentemente expuestas a estas exposiciones adversas, las mujeres no son más vulnerables a ellas. Es decir, a igualdad de exposición a lo largo de la vida, las mujeres no experimentan peores resultados de salud que los hombres en la vejez.
| Tabla 1. Exposiciones diferenciales en hombres y mujeres a lo largo de la vida |
|---|
Adversidad económica en la infancia, adolescencia, edad adulta y vejez: hambre, desempleo, pobreza. |
Adversidad social: violencia doméstica en la infancia, adolescencia, edad adulta y vejez. |
Estereotipos de género: imposición de roles masculinos y femeninos. |
Historia reproductiva: embarazo en la adolescencia y alta paridad. |
Relaciones sociales escasas o conflictivas: de pareja, familiares y de amistad. |
Insuficiencia de las pensiones de vejez. |
Carga de cuidados informales a la discapacidad. |
Inadecuación en los cuidados médicos (diagnósticos y terapias). |
Para examinar la evidencia científica utilizaremos una perspectiva de curso de vida y de género. La mayor parte de los resultados de investigación citados en este trabajo proceden del estudio longitudinal IMIAS (International Mobility In Aging Study), financiado por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud y realizado entre 2012 y 2016 con base en 2000 personas de edades comprendidas entre 65 y 74 años en las ciudades canadienses de Saint-Hyacinthe y Kingston, en la ciudad de Tirana (Albania), en Manizales (Colombia) y en Natal (Brasil) (Zunzunegui et al., 2015). La comparación de estas diversas poblaciones ha permitido captar las asociaciones entre un amplio espectro de exposiciones para la salud y un amplio rango de resultados de salud y funcionalidad. Otros resultados aquí citados provienen de nuestro estudio longitudinal Envejecer en Leganés, financiado por el Fondo de Investigaciones de Salud (FIS) desde 1993 hasta 1999 (Zunzunegui, Alvarado, del Ser y Otero, 2003). Por último, hacemos uso de resultados de investigaciones similares para complementar e interpretar los nuestros.
Las comparaciones internacionales de las desigualdades de salud y funcionamiento físico y cognitivo entre hombres y mujeres mayores demuestran grandes diferencias en la magnitud de estas desigualdades: cuanto mayor es la igualdad de género, menor es la desigualdad en salud y funcionamiento en la vejez.
Nuestros resultados de investigación prueban que las mujeres tienen mayores exposiciones adversas a lo largo de la vida y que estas exposiciones están relacionadas con desigualdades de salud y funcionamiento entre hombres y mujeres.
Conseguir la igualdad entre hombres y mujeres en condiciones sociales y económicas, eliminar los estereotipos de género, reducir la violencia doméstica, retrasar el embarazo hasta la edad adulta, mejorar las pensiones de vejez para que sean suficientes, reducir las diferencias de género en provisión y recepción de cuidados familiares e identificar y corregir las desigualdades por género en el manejo clínico de los trastornos crónicos reduciría o eliminaría completamente las diferencias de funcionamiento físico y cognitivo entre los hombres y las mujeres mayores.
El estado de salud durante la vejez no depende solo de las condiciones de vida en esa etapa vital, sino de todo lo que ha pasado a lo largo del curso de vida. Por eso, el análisis de la relación entre el envejecimiento y la salud requiere la consideración de toda la trayectoria vital. Por otro lado, es necesario virar el paradigma centrado en la enfermedad y los factores de riesgo hacia otro basado en la salud y los determinantes y desigualdades sociales en la salud. Los tres elementos que configuran este abordaje —curso de vida, determinantes y desigualdades sociales en la salud— deben ser adoptados en la formación, sensibilización, investigación e intervenciones para mejorar la salud de la población a lo largo de toda la vida.
El envejecimiento de la población es uno de los grandes retos de la salud pública, no solo desde el punto de vista de la asistencia sanitaria y la atención a la dependencia, sino también desde una perspectiva centrada en la salud y en su promoción. El estado de salud durante el envejecimiento no depende solo de las condiciones de vida en esa etapa vital, sino de todo lo que ha pasado a lo largo de la vida. Por tanto, el estudio de la relación entre el envejecimiento y la salud requiere la consideración del curso de la vida y de los determinantes y las desigualdades sociales en la salud. Este capítulo comienza con una reflexión sobre la perspectiva del curso de vida y de los determinantes y las desigualdades sociales en la salud, para continuar con una propuesta de abordaje del envejecimiento y la salud en una perspectiva de género y de otros ejes de desigualdad, y finalizar con un apartado de conclusiones con base en lo analizado.
El estudio del envejecimiento y la salud no se puede limitar a lo que sucede durante la vejez, sino que requiere entender lo que ha pasado, no solo desde el nacimiento, sino incluso antes del nacimiento, en una perspectiva de curso de vida (Shuey y Willson, 2014; Yu, 2006). Así, en su estrategia para reducir las desigualdades en la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) pone el énfasis en lo que sucede en los primeros años de vida, ya que eso influye en el nivel de estudios, la situación laboral, la cualificación en el trabajo o la calidad de vida en la edad adulta, así como en el riesgo posterior de obesidad, malnutrición, problemas de salud mental, enfermedades cardíacas u otros trastornos de salud (Marmot, Allen, Bell, Bloomer y Goldblatt, 2012).
Aunque habitualmente el análisis de la salud en la vejez se ha centrado en la enfermedad y la dependencia, es necesario sustituir este paradigma biomédico centrado en los factores de riesgo por otro basado en los determinantes sociales de la salud, que pone el acento en la salud (Krieger, 2008).
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende, a su vez, de las políticas adoptadas (Marmot et al., 2012). Esta visión liga con el lema “salud en todas las políticas” (STP), que parte de que la salud está fuertemente influenciada por el entorno, por cómo viven, trabajan, comen, se mueven o disfrutan su tiempo de ocio las personas. Además, estas condiciones de vida no dependen exclusivamente de decisiones individuales, sino que están determinadas fundamentalmente por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. En consecuencia, las decisiones políticas que influyen sobre la salud de las personas no solo —ni de manera más significativa— son las relacionadas con los servicios o las políticas sanitarias, sino fundamentalmente con las tomadas en otros ámbitos públicos y privados, políticos y civiles, como la educación, el mercado laboral, el urbanismo, la vivienda o las políticas de inmigración, entre otros, en los que se generan o transmiten desigualdades sociales (Wilkinson y Marmot, 2003).
Dahlgren y Whitehead (1991) proponen un modelo de los determinantes sociales en la salud con diversos niveles, desde el más proximal, que incluye la edad, el sexo y factores constitucionales que no se pueden modificar, a otros más distales, que pueden variar y que tienen más impacto sobre la salud (Figura 1). Con frecuencia, la promoción de la salud se ha centrado en los hábitos relacionados con la salud, como la dieta, el tabaquismo, el consumo de drogas o el sedentarismo, tratándolos como elecciones personales, sin tener en cuenta su configuración social. Sin embargo, estos hábitos vienen determinados en buena parte por las redes sociales y las condiciones de vida y de trabajo. Pensemos, por ejemplo, en una persona con una alta probabilidad de perder el trabajo; es posible que, ante este miedo, si hubiera abandonado en algún momento el tabaco, vuelva a fumar, o si fuma, fume más, o quizás incremente su consumo de alcohol como mecanismo de afrontamiento.
Este modelo considera únicamente los determinantes sociales de la salud, pero no las desigualdades sociales, es decir, las diferencias en la salud entre grupos que son injustas, sistemáticas y evitables (Marmot, 2005). Las condiciones de vida de las personas se distribuyen de manera desigual y lo hacen según ejes de estratificación: el género, la edad (entendida no solo como un factor biológico, sino también como un factor social), la clase social, el país de procedencia o la etnia. El marco de las desigualdades sociales en la salud propuesto por la Comisión para reducir las desigualdades de salud en España (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España, 2015) incluye unos determinantes intermedios que se corresponden con los determinantes sociales del modelo de Dahlgren y Whitehead, que se distribuyen de manera distinta según los ejes de estratificación social. En este marco lo más importante son las políticas, que son responsables, por acción o por omisión, de que haya más o menos desigualdades entre colectivos en función de la distribución de los recursos (Figura 2).
El orden de género configura la vida de las personas desde el nacimiento hasta la muerte, sus vivencias y oportunidades y, por tanto, su estado de salud. Entender la relación entre el envejecimiento y la salud requiere adoptar un marco de análisis de curso de vida que incorpore los determinantes sociales de la salud y los diversos ejes de desigualdad en un abordaje interseccional, así como las políticas que desde diversos sectores determinan las condiciones de vida de las personas. Es necesario impulsar acciones de sensibilización, formación, investigación e intervenciones que adopten esta perspectiva para alcanzar el objetivo de vivir más años con mejor estado de salud para todas las personas.
Autora de correspondencia.
El proceso de envejecimiento que están experimentando las poblaciones de los países desarrollados no solo conduce a un ensanchamiento de las cohortes de mayor edad, sino que tiene diferentes repercusiones en los diferentes pilares del estado de bienestar. Aun tratándose de un fenómeno que afecta a hombres y mujeres, el efecto es más acusado para el colectivo femenino, por su mayor esperanza de vida. Este capítulo trata de arrojar evidencia sobre cómo la diferencia de género mostrada en la longevidad tiene incidencia directa sobre uno de los principales pilares del estado de bienestar español: el sistema público de pensiones; y cómo esas diferencias perfilan diferentes situaciones económicas atendiendo al sexo del individuo. El análisis empírico realizado aquí sobre las principales cifras atendiendo a las pensiones de jubilación y viudedad muestra la necesidad de seguir trabajando en la puesta en marcha de más reformas en nuestro sistema de pensiones, con la finalidad de avanzar en el alcance de una mayor equidad intrageneracional.
El fenómeno del envejecimiento es, probablemente, uno de los hitos más importantes que está viviendo la población mundial, de forma más acusada en las economías desarrolladas, pero, afortunadamente, también cada vez con más fuerza en otras sociedades en vías de desarrollo (Organización Mundial de la Salud, 2015). El efecto que la mayor longevidad tendrá en la vida de las personas ha llevado a primer plano el debate sobre los años restantes después de la jubilación. Si hasta hace no mucho tiempo hablar de jubilación suponía hablar de períodos de tiempo en los que las personas entraban en “situación pasiva”, en el sentido estricto de la palabra, hoy en día nos encontramos ante un grupo poblacional —el de las personas mayores— que concluye su vida laboral mayoritariamente en buen estado de salud, que tiene el deseo de prolongar su autonomía respecto a terceras personas el mayor período de tiempo posible y que presenta unas necesidades económicas diferentes de las que tenían hace años, por el mayor tiempo de vida que se espera hasta su fallecimiento.
Aunque desde un punto de vista económico es común realizar análisis globales valorando el efecto de la mayor longevidad en los estados de bienestar, perfilar las investigaciones por género cobra especial relevancia, sobre todo porque, desde un punto de vista demográfico actuarial, queda suficientemente demostrado que las esperanzas de vida son diferentes para hombres y mujeres y porque, desde un punto de vista económico, comportamientos diferenciados perfilados por género (como la diferente participación en el mercado laboral que se observa en los diferentes países) acabarán influyendo de una manera u otra en la dinámica de los sistemas, especialmente cuando, como en el caso de las pensiones, en España —pero también en otros países— las prestaciones recibidas están vinculadas en mayor o menor medida a las cotizaciones realizadas durante el tiempo que la persona trabaja.
Hombres y mujeres no envejecen de la misma manera. Estudios recientes han concentrado sus investigaciones en el análisis causal de cómo diferentes factores pueden explicar el distinto comportamiento de la longevidad en las personas. Aunque, sin duda, los factores biológicos cobran especial protagonismo3, las diferencias observadas en variables socioeconómicas, como la renta disponible, los niveles de educación o la situación profesional de la persona, y su diferente correlación con el sexo de la persona hacen que hablar de género sea relevante a la hora de perfilar las formas de envejecer de los individuos (véase una revisión extensa de la literatura en Ayuso, Bravo y Holzmann, 2017).
Nuestro objetivo en este trabajo es doble. Por un lado, seleccionamos el enfoque demográfico-actuarial para presentar cifras relevantes sobre la evolución de la esperanza de vida en edades más avanzadas de las personas, concentrando nuestro análisis en España y utilizando estimaciones publicadas por el Instituto Nacional de Estadística. El estudio del diferente comportamiento en la evolución de las probabilidades anuales de supervivencia observadas y proyectadas para hombres y mujeres en la población española por edades permitirá comprender el diferente comportamiento esperado en sus esperanzas de vida y, como consecuencia, la evolución esperada en la pirámide poblacional por sexo en nuestro país.
En segundo lugar, centramos nuestro estudio en analizar cómo la diferente forma de envejecer de hombres y mujeres puede verse afectada directamente por el funcionamiento de diferentes sistemas económicos, en este caso desde la óptica de las pensiones. Vincular el cobro de las prestaciones públicas de jubilación (y otras pensiones contributivas, como la de viudedad) a la vida laboral de la persona produce en España (como en muchos otros países) diferencias por género, pero no porque la regulación de las pensiones establezca diferentes fórmulas de cálculo de las prestaciones según la persona sea hombre o mujer4, sino porque su diferente vida laboral y acceso a determinados niveles salariales (Bettio, Tinios y Betti, 2013; Flabbi y Tejada, 2012; OCDE, 2013) a lo largo de las últimas décadas han derivado en un comportamiento claramente diferenciado en las pensiones para hombres y mujeres en España. Analizar la equidad intrageneracional dentro de los sistemas de pensiones debe constituirse en prioritario en los diferentes países, buscando fórmulas que logren eliminar las diferencias que puedan producirse entre personas de un mismo colectivo poblacional por causas exógenas a las señaladas de forma expresa en las normas legales que regulan los sistemas, entre las cuales la mayor homogeneización por género en términos laborales ocupa, sin duda, un lugar fundamental.
El capítulo se estructura de la siguiente forma. En el apartado 1 presentamos las cifras más relevantes de la composición poblacional y la evolución de la esperanza de vida en la población mayor en España por sexo, teniendo en cuenta diferentes intervalos de edad a partir de los 65 años. En el apartado 2 analizamos algunos de los aspectos más importantes del comportamiento de nuestro sistema de pensiones de reparto cuando segmentamos por género y presentamos cifras medias sobre las diferencias salariales existentes entre hombres y mujeres en edades cercanas a la jubilación. Las diferencias observadas en el número de altas de pensiones de jubilación y de viudedad o entre los importes medios de pensión cobrados por hombres y mujeres, entre otros conceptos, así como las diferencias observadas a nivel demográfico actuarial en términos de probabilidades de supervivencia y de esperanzas de vida, nos hacen prever una respuesta afirmativa a la pregunta sobre si el género de la persona perfila dos formas de envejecer. Finalizamos el capítulo con un resumen de las principales conclusiones obtenidas a lo largo del mismo.
Véanse, a modo de ejemplo, las conclusiones extraídas de los encuentros “Una mirada interdisciplinar a la investigación sobre envejecimiento” e “Investigación interdisciplinar sobre envejecimiento: el ritmo de la senectud”, celebrados en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo en 2016 y 2017 por la Fundación General CSIC.
Hay que matizar que las diferencias en el cálculo de las prestaciones solo ocurren en el caso del complemento por maternidad susceptible de aplicarse en el cómputo de la cuantía inicial de las pensiones de jubilación, incapacidad permanente o viudedad, y siempre que la persona que cause el alta en la correspondiente pensión contributiva sea una mujer (Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social).
La población española, como otras poblaciones en sociedades avanzadas, se está viendo afectada por un proceso de envejecimiento que, lejos de desaparecer, parece ir en aumento. Y en este proceso, el comportamiento de hombres y mujeres es diferente. La mayor esperanza de vida que viene observándose en el sexo femenino a lo largo del tiempo, y para la que únicamente se proyectan ligeras reducciones cuando se compara con la de los hombres, hace que el ensanchamiento que se observa en la pirámide poblacional española en los intervalos de edad superiores a los 65 años sea más acentuado en el lado derecho de la figura, representativo del colectivo de mujeres (Figura 1). En términos absolutos, en 2016, de los 8,7 millones de personas mayores de 65 años, aproximadamente el 56,86 % eran mujeres, 1,2 millones más que hombres (4,9 millones de mujeres frente a 3,7 millones de hombres) (Tabla 1). Estos porcentajes, que se reducen solo ligeramente en las proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística para 2031 y 2066, van acompañados, sin embargo, de notables incrementos en el número de personas de ambos sexos por el envejecimiento de la población (Tabla 1). Así, en 2031 se estima que la población mayor de 65 años será un 34,75 % superior a la actual, y un 63,11 % superior en 2066 (11,7 millones de personas mayores de 65 años en 2031; 14,2 millones en 2066).
Cuando el análisis lo realizamos por intervalos de edad, el porcentaje que representa el sexo femenino se va acentuando a medida que la población envejece. Así, en 2016, entre los 80 y los 84 años se observa prácticamente el doble de mujeres que de hombres, siendo el triple entre los 95 y los 99 años, diferencia que, aunque se reduce en las proyecciones realizadas, sigue siendo claramente superior para ellas.
Desde un punto de vista actuarial, la esperanza de vida de las personas al nacer o en diferentes edades se calcula agregando (sumando) las probabilidades temporales de supervivencia a las diferentes edades (Ayuso y Holzmann, 2014a). Se proyecta que dichas probabilidades aumentarán de forma notable a lo largo del tiempo en nuestro país, tanto para hombres como para mujeres (Figura 2), aunque de forma más acusada para ellas.
Las mayores probabilidades temporales de supervivencia observadas y proyectadas para las mujeres derivan en mayores esperanzas de vida al nacer y a los 65 años, tal y como observamos en la Figura 3 y en la Tabla 3, con una brecha de género que se espera que disminuya solo ligeramente a lo largo del tiempo.
Las cifras presentadas en la Tabla 3 son suficientemente indicativas de las diferencias en el comportamiento esperado en la longevidad para hombres y mujeres, con un destacable número esperado de años de vida a partir de los 65 años. A modo de ejemplo, en 2016 la esperanza de vida para las mujeres desde la edad de jubilación se cifra en 23 años aproximadamente, cifra que disminuye en aproximadamente cuatro años para los hombres. En 2031 se estima que las mujeres de 65 años vivirán aproximadamente 25 años en término medio hasta su fallecimiento; los hombres, 21 años.
En un sistema de pensiones de reparto como el español se hace necesario mostrar la importante incidencia que tiene la evolución de la longevidad sobre el mismo (Ayuso y Holzmann, 2014b, 2014c). En el futuro próximo alcanzarán la edad de jubilación las cohortes nacidas durante el baby-boom español, quienes contarán con una esperanza de vida superior a la de sus antecesores, como se ha dejado patente en el apartado anterior. Además, los cambios producidos tanto en la sociedad española en general como en el mercado laboral harán que aumente el número de pensionistas de jubilación en los próximos años, con una mayor homogeneización del colectivo por sexo (Ayuso y Chuliá, 2018), quienes percibirán pensiones de superior importe que las devengadas en la actualidad.
El envejecimiento poblacional o, más concretamente, la caída de las tasas de mortalidad en edades avanzadas tiene un claro reflejo en las cifras observadas de pensiones devengadas a favor de personas de mayor edad, siendo estas la pensión de jubilación y la pensión de viudedad. En lo que respecta al número de altas en dichas pensiones durante los últimos años, ambas figuras han experimentado un progresivo crecimiento. Este comportamiento evidencia, por una parte, que cada vez son más los individuos que sobreviven a la edad ordinaria de jubilación (Herce, 2016; Vaupel, Kistowski y Kristin, 2005; Oeppen y Vaupel, 2002; Riley, 2001). Por otro lado, la explicación de este efecto está asociada con un hecho social y no biodemográfico, como es el incremento progresivo producido durante las últimas décadas del número de personas con carreras de cotización completas, lo que causa, por tanto, el derecho al percibo de la correspondiente pensión de jubilación por la que han cotizado.
En la Figura 4 se puede apreciar como el número de altas en pensiones de jubilación se ha incrementado en la última década para ambos sexos, siendo la variación relativa para la década 2006-2016 de un 40 % para las mujeres frente a un 26 % para el caso de los hombres. Este gran aumento positivo para el caso femenino se explica tanto por la elevada esperanza de vida de las mujeres como por la progresiva incorporación de la mujer al mercado laboral originado en las últimas décadas del siglo XX (Instituto Nacional de Estadística, 2014; Gómez y Martí, 2004; Cebrián y Moreno, 2008; Montero y Modéjar, 2005).
En lo que a la pensión de viudedad respecta (Figura 5), también se puede observar un incremento en el número de altas causadas por pensionistas de ambos sexos. Cabe destacar que la variación relativa producida ha sido superior en el caso masculino que en el femenino, pues el número de altas en dicha pensión producidas por hombres en 2016 fue un 23 % superior que en el año 2006. Este hecho es debido, de nuevo, al comportamiento observado en el colectivo femenino, ya que, al ser la pensión de viudedad una pensión de derecho derivado, el mayor número de mujeres con historiales de cotización conducentes al percibo de pensiones contributivas hace que, al fallecer estas, el cónyuge superviviente devengue la correspondiente pensión de viudedad por la que la mujer ha cotizado.
Desde el punto de vista del sistema público de pensiones, no solo es necesario tener en cuenta el incremento esperado del número de perceptores, sino también el hecho de que, cada vez más, las pensiones que causan alta serán de un importe superior al de las que ya se encuentran en el sistema o al de las que causan baja, lo que crea también, desde la perspectiva de la equidad, una desigualdad de ingresos por cohortes de edad que viene a sumarse a las diferencias por género que estamos analizando en este trabajo, efecto causado automáticamente por la incidencia que el envejecimiento tiene sobre dicha desigualdad (OCDE, 2017). En 2016, en términos globales, el importe medio de la pensión inicial de jubilación fue de 1332,37 €/mes, frente a 963,30 €/mes del importe medio de las bajas, por tanto, un 38,30 % superior. En el caso de la pensión de viudedad, el importe medio de las altas fue de 696,05 €/mes, mientras que el importe medio de las bajas fue de 574,50 €/mes.
En la Figura 6 se ponen de manifiesto los incrementos producidos en los importes de la pensión inicial de jubilación y de viudedad respectivamente durante la última década para hombres y mujeres. Se observa cómo, en el caso de la pensión de jubilación, son los hombres los que causan derecho al percibo de cuantías superiores, mientras que, en el caso de la pensión de viudedad, los importes superiores se devengan a favor de las mujeres. Durante el período analizado, el importe medio de la pensión inicial de jubilación para los hombres se ha incrementado en 350,05 €/mes, mientras que este incremento ha sido de 538,95 €/mes para las mujeres.
Sin embargo, el impacto que el aumento de la esperanza de vida tiene sobre el sistema público de pensiones no solo hace relevante el estudio de las citadas pensiones de manera separada, sino que se debe tomar conciencia del impacto que ambas pensiones tendrán de manera conjunta. En la Figura 7 se hace constar como el número de pluripensionistas de las pensiones contributivas de jubilación y viudedad (Alaminos y Ayuso, 2015) aumenta progresivamente para ambos sexos, con lo que queda patente la existencia de una amplia brecha de género a favor de las mujeres. En 2016, del total del número de pluripensionistas (690 091 personas), un 83,51 % son mujeres, frente a un 16,49 % de perceptores masculinos. Esta brecha de género se explica por el hecho de que, tradicionalmente, las mujeres han sido las principales perceptoras de la pensión de viudedad, debido a que los hombres han sido los principales contribuyentes al sistema. Sin embargo, dicha brecha de género se va reduciendo año tras año, con cada vez más pluripensionistas masculinos. De hecho, la variación relativa interanual se muestra superior para el caso masculino que para el femenino (variación relativa entre 2015 y 2016 del 2,61 % para los hombres frente al 1,90 % para las mujeres; comportamiento extensivo al período 2002-2016 con una variación del 39,95 % para los hombres y del 24,66 % para las mujeres).
Por último, el análisis de la población ocupada con edades cercanas a la jubilación evidencia la pronta llegada al colectivo de pensionistas tanto de una población más numerosa para ambos sexos como con salarios medios superiores, que causarán el devengo de importes medios superiores en las altas. En la Figura 8 aparece la evolución del número de ocupados por sexo con edades comprendidas entre los 60 y los 64 años, donde cabe destacar la evidente disminución de la brecha de género, especialmente durante los últimos años, pasando de una diferencia de 237 550 ocupados en 2002 a favor del colectivo masculino hasta reducirse a 137 425 ocupados de diferencia en 2016.
Además, dada la importancia que tienen los últimos salarios percibidos en el cómputo de la base reguladora que determina la cuantía de la pensión, el estudio del salario medio percibido por los trabajadores cercanos a la edad de jubilación nos ayudará a discernir la posible evolución que experimentarán los importes medios de las altas por pensión de jubilación. La Figura 9 muestra la evolución de los salarios promedio de los españoles de 55 y más años y revela que la brecha de género se ha mantenido casi constante en torno a un valor medio de 530 €/mes durante la década analizada. En España, al igual que en la mayoría de los países industrializados, se ha producido una reducción en las brechas de género existentes en el mercado laboral tanto desde el punto de vista de la tasa de empleo como de los salarios recibidos; sin embargo, aún queda un arduo trabajo de homogeneización en dicha materia (OCDE, 2017; Olivetti y Petrongolo, 2016).
La brecha de género presente en las esperanzas de vida tiene un impacto tanto demográfico como social. Desde el punto de vista demográfico, la heterogeneidad en la longevidad atendiendo al género del individuo hace que las cohortes poblacionales de edades más avanzadas estén mayoritariamente compuestas por mujeres. Desde el punto de vista social y, especialmente, desde la óptica de las pensiones contributivas de la Seguridad Social, esta diferencia de género en la composición de la población de mayor edad se traduce en un mayor número esperado de pensionistas de sexo femenino.
Atendiendo al análisis de la pensión contributiva más importante del sistema público de pensiones en España, la pensión de jubilación, se ha visto en este capítulo como los principales beneficiarios han sido tradicionalmente varones, hecho condicionado principalmente por la composición de nuestro mercado laboral en el pasado, dominado por el sexo masculino. Sin embargo, los cambios sociales que han sucedido durante las últimas décadas del siglo pasado en nuestro país han hecho que las mujeres ganen progresivamente una mayor presencia en la composición de la población ocupada. Dada la naturaleza contributiva de nuestro sistema de pensiones, esto se ha traducido en un mayor número de mujeres cotizantes que, en el momento de jubilarse, causarán el devengo de la correspondiente pensión en función de los derechos consolidados. Por lo tanto, en un futuro próximo, España va a contar con un numeroso colectivo de pensionistas que, además, estarán en el sistema durante más años debido a la alta esperanza de vida proyectada.
Desde el punto de vista de la suficiencia de las pensiones, y atendiendo a las normas que rigen un sistema de prestación definida, si suponemos escenarios medios (salarios medios y pensiones medias), observamos como la brecha de género que se produce en el mercado laboral tiene una traslación directa al sistema de pensiones (Tinios, Bettio y Betti, 2015; Vara, 2013), con cuantías percibidas por las mujeres inferiores a las de los hombres. Sin embargo, el ajuste de las funciones correspondientes a la evolución de las pensiones de jubilación en los últimos años pone de manifiesto un importe medio de las nuevas altas creciente, con un aumento anual marginal superior en el caso femenino que en el masculino (56,83 €/año para las mujeres frente a 35,95 €/año para los hombres). Esta tendencia nos indica que la cuantía de la pensión inicial de jubilación para las mujeres tiene un crecimiento marginal mayor que la de los hombres, lo que muestra la mejora en las carreras de cotización de las mujeres producida en las últimas décadas.
Sin embargo, aún queda un arduo trabajo para homogeneizar las carreras laborales de las mujeres respecto a las de los hombres (OCDE, 2013) y, con ello, mejorar su bienestar durante la jubilación. El hecho de que las mujeres muestren una esperanza de vida superior a la de los hombres, unido al percibo de pensiones medias inferiores por parte de estas, pone en una situación de vulnerabilidad financiera a las mujeres durante la vejez. Si además se tienen en cuenta diferentes aspectos asociados al envejecimiento, como el desarrollo de necesidades de cuidados de larga duración (Unión Europea, 2012), la situación del colectivo femenino de mayor edad puede estar aún más desfavorecida.
Luis Cordeiro es fundador y profesor de la Singularity University, enclavada en Silicon Valley, cuyo lema es “preparando a la humanidad para un cambio tecnológico acelerado”. Se trata de una universidad no convencional apoyada por Google y la NASA.
En una mesa redonda en la que ambos participábamos, deslicé la idea de que el envejecimiento biológico individual es irreversible y que el colectivo se puede revertir si cambian los valores de la población joven y adulta. También introduje el razonamiento de que, en realidad, deberíamos ver el envejecimiento como un proceso de rejuvenecimiento, ya que cada vez más personas cumplen más años y en condiciones cada vez mejores.
Cuando Cordeiro tomó la palabra calificó esta idea sobre el envejecimiento-rejuvenecimiento de tímida e insignificante. Según él, la muerte será opcional a partir de 2045 (él habla de “la muerte de la muerte”) y, además, se podrá detener el proceso de envejecimiento e incluso rejuvenecer y fijar la edad biológica óptima a los años que se elijan. Él se apoya en que ya existen células que no envejecen (las germinales, las cancerígenas y algunas bacterias). En una palabra: seremos inmortales, y esa inmortalidad la viviremos como jóvenes, no como viejos. Pero, ¿qué hacer hasta ese momento? La solución está en la congelación hasta que podamos vencer cualquier enfermedad y alcancemos la inmortalidad.
Quizás algunos de ustedes hayan leído la obra del premio Nobel José Saramago, Las intermitencias de la muerte. Ambientada en un país y en una fecha desconocidos, cuenta cómo a partir de un 1 de enero nadie se muere. La gente celebra esta victoria sobre la muerte, pero el gozo dura poco, ya que el fin de la muerte plantea importantes retos financieros y demográficos. Los asilos y los hospitales se colapsan, las funerarias se quedan sin trabajo y una asociación llamada “la maphia” lleva a los moribundos fuera de las fronteras del país para que puedan fallecer. La muerte emerge poco después y, en un comunicado a la prensa, anuncia que el experimento ha terminado y que la gente volverá a morir. Cuando todo parecía encauzado, la muerte se enamora de un violonchelista, se convierte en un ser humano y, de nuevo, nadie se muere en el país.
Cito la novela de Saramago por dos razones: la primera es porque Cordeiro parece ponerle fecha al comienzo del primer cese de la actividad de la muerte (2045), y en segundo lugar, porque, como se menciona en el libro, la hipotética desaparición de la muerte es una posibilidad plagada de consecuencias. Imaginemos que no hay más muertes a partir del año 2050, cuando alcanzaremos una población de 9725 millones de seres: ¿cuántos seríamos en el 2100? Contando con los fallecimientos, la población mundial se situaría en 11 213 millones de habitantes; sin ellos, supuesta una tasa media para el período del 10 ‰, a esa población habría que sumarle otros 5000 millones. Se augura, pues, una población de 16 000 millones. Cordeiro sale al paso diciendo que la tecnología y la emigración espacial resolverán todos los problemas que puede plantear una población tan numerosa. Otros, por el contrario, se muestran mucho más escépticos, ante todo con la inmortalidad y, en segundo lugar, con las posibilidades de atender adecuadamente las necesidades de tanta gente.
No sé si seremos algún día inmortales, de lo que no hay duda es de que estamos en un proceso de crecimiento de la longevidad y del aumento del envejecimiento. No sabemos cuándo, pero es seguro que, en un tiempo relativamente corto, el récord de longevidad detentado hasta ahora por la francesa Jeanne Calment (Figura 1), con 122 años, 5 meses y 14 días, será pulverizado. Cada vez hay más centenarios y supercentenarios en el mundo, aunque no es sencillo conocer su número con exactitud. Una cifra habitualmente manejada es la de 170 centenarios por cada millón de habitantes, que nos lleva a 1,2 millones a escala internacional. En términos relativos, los valores más altos de centenarios por cada 10 000 habitantes los tienen Grecia (5,64), Japón (4,96) e Italia (3,04). Precisamente en Cerdeña (Italia), Icaria (Grecia) y Okinawa (Japón) se localizan tres de las cinco zonas azules del planeta, en las que profundizaremos posteriormente. En cuanto a los supercentenarios, la organización Gerontology Research Group calcula entre 300 y 450 personas los actuales supercentenarios, de los que solo están “validados” —es decir, probados con documentación estadística— aproximadamente un 10 %. Ciertamente no son muchos, pero los “posibles” y los “certificados” crecen, porque cada vez hay más longevos de esa edad y por la diligencia de los certificadores para probar su autenticidad.
Centrándonos ahora en los supercentenarios: ¿quiénes son esas personas?, ¿qué características los definen? Hay en estos momentos 43 supercentenarios vivos y validados, de los cuales 42 son mujeres. El envejecimiento y la longevidad tienen nombre de mujer, rasgo que se acentúa a medida que se escala la pirámide de edades. De ese total, 21 son orientales; 17, blancos; 3, hispanos; y 2, negros. Por lugar de nacimiento, la mayoría son japoneses. El retrato robot del supercentenario es, por lo tanto: mujer, de raza oriental y japonesa de origen y residencia.
Pese a las dificultades estadísticas, describir el fenómeno es siempre más sencillo que explicarlo. De lo que no existe ninguna duda es de que se trata de un hecho multicausal en el que se combinan elementos genéticos, culturales, medioambientales y alimentarios. Los factores genéticos brillan con una luz especial. Parece demostrado que la propensión a vivir más es hereditaria. Basta recordar el ejemplo de Jeanne Calment: detrás de sus 122 años están los 93 que vivió su padre y los 86 de su madre, unas edades excepcionales para su época.
El índice Total Inmediately Ancestral Longevity (TIAL) equivale a la suma de la edad a la muerte de los cuatro abuelos y de los padres de una persona. El récord del TIAL lo tiene precisamente la francesa Jean Calment con 477 años, por delante de afamados científicos como Albert Einstein (390), Charles Darwin (378), Irene Curie (372) o Aage Bohr (436). Lo que el índice pone de manifiesto es que, cuanto más elevado resulta, mayores son las posibilidades de que una persona alcance una gran longevidad. Con los ejemplos anteriores, y en relación con su TIAL, Aage Bohr vivió 87 años; Albert Einstein, 76; Charles Darwin, 73; e Irene Curie, 58. Ahora bien, si una buena parte de la longevidad está en los genes, es preciso recordar que, según Valentín Fuster, hay más de 130 genes en los que se han encontrado diferencias significativas entre los centenarios (incluidos los supercentenarios) y el resto de la población. Entre ellos, menciona la acción singular del gen APOE o del FAXO 3, que, junto con algunos otros, hacen que las personas que llegan a cumplir 100 o 110 años aguanten mucho mejor el embate de enfermedades cardiovasculares, el cáncer o el alzhéimer.
La importancia de la genética no debe hacernos olvidar el papel de otros factores que, combinados con los anteriores, acaban explicando el mapa de los centenarios y supercentenarios en el mundo. Una alimentación adecuada, unas condiciones ambientales definidas por bajos niveles de contaminación en cualquiera de sus componentes básicos o un razonable nivel educativo que favorece la adopción de hábitos saludables son factores coadyuvantes de la longevidad.
La explicación de los límites actuales de la existencia humana combina dos grandes tipos de argumentaciones: las del “reloj interno”, según las cuales la duración máxima de la existencia está codificada en nuestro material genético; y las que aluden al “desgaste”, a la acción de ciertas causas que provocan un acortamiento de la vida y que, sin ellas, podría ser mucho más larga o quizás ilimitada. Ambas teorías son compatibles para explicar que nuestro horizonte está, por el momento, en los 122 años de madame Calment, dos más que el límite expresado en el Génesis (6.3), cuando Dios afirma: “Mi espíritu no permanecerá siempre en los hombres porque son mortales; sus días no superarán los 120 años”.
Las zonas azules son territorios en los que viven personas de gran longevidad: octogenarios, nonagenarios y múltiples centenarios, incluso algún supercentenario (más de 110 años). Se denominan así porque, por primera vez el demógrafo belga Michel Poulain y el médico italiano Gianni Pes identificaron una población con esta estructura en la región de Barbaglia, en la isla de Cerdeña, y delimitaron el territorio con tinta azul.
Un estudio demográfico realizado a comienzos de este siglo puso de manifiesto que una de cada 196 personas nacidas entre 1880 y 1890 había llegado a cumplir 100 años. Con posterioridad, el investigador estadounidense Dan Buettner se embarcó en un proyecto para identificar otros territorios con altos niveles de longevidad. De esta manera se localizaron cuatro espacios más (Figura 2) que recibieron, por extensión, el nombre de zonas azules, y que se sitúan en Okinawa (Japón), Icaria (Grecia), Loma Linda (California) y la península de Nicoya (Costa Rica). Todas ellas son zonas con abundante presencia de longevos, caracterizadas por alguna especialidad relacionada con esa condición: en Barbaglia, situada en la zona montañosa de Cerdeña, se produce la mayor concentración de centenarios del mundo; la isla de Okinawa localiza las mujeres más ancianas del planeta; Icaria, una isla del mar Egeo, tiene las poblaciones de longevos con menores índices de demencia del planeta; Loma Linda es una comunidad de adventistas del Séptimo Día con una esperanza de vida diez años superior a la media estadounidense; y Nicoya concentra la segunda comunidad de centenarios más grande de la Tierra.
En un afán de síntesis, quizás podríamos reducir estos nueve factores a dos principales: el primero sería llevar una vida “saludable”, que suponga moverse frecuentemente, practicar rutinas que “interrumpan” el estrés habitual y comer sin saciarse productos eminentemente vegetales, sin renunciar completamente al alcohol; y el segundo sería insertarse en grupos que fomenten y ayuden a cumplir estas “buenas prácticas”, como grupos familiares, comunidades de creyentes, grupos sociales, etc., los cuales deben poseer su ikigai, su razón de vivir. Hay un ikigai personal, y cada cual tiene el suyo, pero hay también un ikigai colectivo que define los objetivos de cada comunidad y los desafíos que debe resolver para alcanzarlo. Vivir así, más y mejor. Con los genes de una vida larga se nace, pero la longevidad también se hace, como lo prueban los habitantes de las zonas azules y como lo prueban algunas experiencias llevadas a cabo en Finlandia y en Minesota, descritas por Buettner en su libro El secreto de las zonas azules.
Ante todo, me gustaría insistir una vez más en la necesidad de cambiar los umbrales estadísticos del envejecimiento. Los 65 años son una edad demasiado temprana para seguir utilizándola. Es preciso adoptar alguno de los procedimientos que se barajan como posibles, cualquiera de los cuales sitúa el umbral en una edad más elevada, hecho sobre el cual empieza a haber un elevado grado de consenso.
No obstante, para darnos una idea de la intensificación del envejecimiento y para poner de manifiesto su generalización a todo el planeta, recordaré las cifras de la revisión de World Population Prospects correspondiente al año 2015 y las compararé con las que esa misma fuente da para la población joven.
En el 2015 había en el mundo más de 600 millones de personas con 65 y más años. Por el porcentaje que representan sobre la población mundial, no se puede decir que tengamos una población envejecida a escala planetaria. En 2050 la población de 65 y más años se doblará con creces, y la tasa crecerá hasta el 16 %. Así pues, el envejecimiento empieza a ser un fenómeno global, aunque quepa diferenciar en esa situación diferentes intensidades (Figura 3).
Frente a este panorama, veamos ahora lo que ocurrirá con la población joven. Ante todo, hay que señalar que, en términos absolutos, apenas va a crecer, pero en términos relativos va a disminuir. En 2050 no hay todavía inversión de la tendencia demográfica, un hecho que ocurrirá en la segunda mitad del siglo actual (Figura 4).
Una característica notable del envejecimiento es el envejecimiento de la propia vejez, el “sobreenvejecimiento”, que significa que habrá cada vez más viejos, que serán cada vez más viejos; es un hecho conocido que ahora pretendo cuantificar a través de los datos de la revisión de World Population Prospects. Concretamente, ofreceré los datos de la población de más de 80 años (Figura 5). Por el momento, son unos 125 millones, que se convertirán en 434 en 2050 (+ 246 %). Eso significa un crecimiento muy superior al de la población de 65 y más años (+ 156 %) y al de la población en su conjunto (+ 132 %).
Como ocurría con la población de 65 años y más, el mayor crecimiento corresponde al grupo de países en desarrollo. Quizás convenga reservar la denominación de “vieja” a la población que tenga entonces 80 años y más. Si fuera así, su porcentaje sobre la población total solo supondría un 4 %, que no parece una cifra demasiado elevada.
Sabemos que el envejecimiento es, ante todo, una conquista social, pero que no es un fenómeno neutro, sino que está plagado de consecuencias económicas, sociales, políticas, demográficas y de muy diversa índole. Con frecuencia tendemos a subrayar sus aspectos negativos y a considerarlo como un problema, y nos olvidamos de que, junto a otros hechos demográficos, también constituye una oportunidad.
Entre los retos abordaré únicamente dos, relativos sobre todo a la situación española, para después centrarme en las oportunidades.
El primer reto se refiere al pago futuro de las pensiones, sobre lo que reconozco que está ya casi todo dicho. Pero voy a echar mi cuarto a espadas mediante la exposición de algunas ideas que están contenidas en el documento Un sistema de pensiones sostenible que asegure la cohesión y el equilibrio intergeneracional, elaborado por el Círculo de Empresarios, en el que yo mismo participé. La tesis que defiende el informe es que el actual sistema público de pensiones español, obligatorio, contributivo y de reparto, no nos va a permitir el pago futuro de dichas pensiones. Entre la información que ofrece el estudio hay un gráfico que me parece especialmente ilustrativo (Figura 6), en el que se compara la situación actual y la existente en el 2030 de cuatro indicadores clave: el número de pensionistas, la tasa de dependencia, la ratio cotizante / pensionista y la tasa de reemplazo.
Esta evolución exige llevar a cabo reformas a corto, medio y largo plazo. Entre las medidas a corto y medio plazo se mencionan cuestiones como desincentivar la jubilación anticipada, ampliar la vida laboral, elevar el número de años de cotización para el cálculo de la base reguladora de la pensión de jubilación, introducir medidas fiscales orientadas a incrementar el ahorro privado, aplicar políticas de ayuda familiar y de conciliación de la vida laboral y familiar, etc. A largo plazo se propone transformar el actual sistema de reparto en uno mixto basado en tres soportes: reparto, capitalización obligatoria y capitalización voluntaria. El primer soporte estaría orientado a garantizar un nivel de vida mínimo con unas pensiones básicas; es decir, se trataría de un sistema público de pensiones de reparto. El segundo soporte sería un sistema de capitalización obligatorio al que contribuirían empleadores y trabajadores, y su objetivo sería acercar la pensión al nivel de vida de que disfrutaba la persona durante su etapa activa. El tercero consistiría en aportaciones voluntarias a planes y fondos de pensiones, impulsado mediante un tratamiento fiscal más incentivador que el actual.
El segundo reto se refiere a la necesidad de introducir cambios substantivos en el mercado laboral. La población potencialmente activa (hemos contabilizado la de 20 a 64 años) va a perder entre 2016 y 2031 más de dos millones de personas. Las pérdidas se concentrarán sobre todo en el tramo de 20 a 49 años, que se reducirá a 3,8 millones. En cambio, el de 50 a 64 años ganará 1,7 millones. En resumen: el mercado laboral a corto plazo perderá jóvenes y adultos jóvenes y acusará un envejecimiento de la masa laboral.
Esta situación, además de exigir la inyección de más trabajadores de otras procedencias (mujeres, inmigrantes), requerirá más trabajadores séniores en el mercado laboral y la revisión de las políticas de prejubilaciones y jubilaciones anticipadas por parte de las empresas. El trabajo de las personas séniores en España da cifras muy bajas: según la Encuesta de Población Activa (Figura 7), los mayores de 55 años suman 3,5 millones, que, sobre los 22,7 millones que componen la población activa, representan un modesto 15 %. Además, la mayoría de estos activos se concentran en el grupo de 55 a 59 años (63 %), mientras que por encima de los 65 años solo hay un 0,8 % de los activos. Si de los porcentajes pasamos a las tasas de actividad, el panorama vuelve a ser desolador: entre los 55 y los 59 años la tasa supera el 70 %, pero baja al 6 % entre los 65 y los 69 años, y el porcentaje de los de más de 70 años es puramente testimonial (0,60 %). Si comparamos nuestra situación con la de la Unión Europea, los resultados son muy ilustrativos: frente a nuestra tasa del 6,23 %, la media de los países de la UE está en casi el 19 %, con países como el Reino Unido (34 %), Suecia (31,5 %) o Portugal (37,8%) que la rebasan ampliamente.
Esta situación va a tener que cambiar, aunque el contexto para esta transformación no es precisamente el más favorable. Cuatro grandes actores desempeñan un papel en el funcionamiento del mercado laboral: el Ministerio de Trabajo, que sí defiende el alargamiento de la vida laboral de los trabajadores séniores por las repercusiones positivas que tiene sobre el pago de cotizaciones y el cobro de las pensiones; las empresas, que en su mayoría favorecen las prejubilaciones o jubilaciones anticipadas por razones básicamente salariales; los sindicatos, que en general no son partidarios de prolongar la vida activa de la mayoría de los trabajadores; y los propios trabajadores, que en buena parte no son proclives a mantenerse mucho tiempo en la vida laboral.
Con este panorama, la prolongación de la vida activa de determinado tipo de trabajadores no va a ser un proceso sencillo, pero sí va a resultar necesario, porque el mercado de trabajo va a estrecharse y porque muchas empresas necesitarán retener más tiempo su talento, ya que por la base de la pirámide laboral no va a entrar el suficiente. Creo que las empresas empiezan a darse cuenta de esta necesidad y algunas empiezan a definir planes para retener a sus trabajadores cualificados. Lo que definitivamente ayudará a este proceso es la definición, por parte de los poderes públicos, de políticas incentivadoras de esa retención. En este sentido, conviene recordar un estudio del Top Employers Institute que recuerda que solo un 29 % de las empresas españolas ha desarrollado planes de incorporación y retención del talento sénior, frente a la media europea, que se sitúa en el 52 %. Algunas de las empresas que están llevando a cabo políticas de este tipo incluyen la flexibilidad horaria, el tiempo parcial, el teletrabajo, labores de formación, etc. Como ejemplos de buenas prácticas podemos citar las de compañías como Altadis, Axa o Makro.
Según Nicky Stafford, cogestora del Global Demography Fund, la demografía es el factor más determinante para el futuro de la economía, y ningún inversor sensato con un horizonte a largo plazo puede permitirse el lujo de darle la espalda. A pesar de ello, las cosas no suceden así. La demografía es ciencia de luces largas y, con frecuencia, los mercados no le prestan suficiente atención por su visión más cortoplacista.
Hay tres grandes macrotendencias demográficas que suponen oportunidades importantes para los inversores:
Ya hay muchas compañías en diferentes ámbitos que trabajan para una clientela predominantemente mayor (Figura 8).
Estas empresas pertenecen principalmente al mundo sanitario, inmobiliario, de la automoción, de cuidados personales, de utensilios para el hogar, de las nuevas tecnologías o del sector financiero (Figura 9).
En el ámbito sanitario se desarrollan servicios especializados para los mayores: hospitalarios, farmacéuticos, ortopédicos, de atención a la dependencia, etc. En el ámbito inmobiliario proliferan en todas partes los llamados senior resort, urbanizaciones para personas de 50 o 55 años y más que están dotadas de todas las comodidades que ofrece un complejo vacacional: domótica, instalaciones deportivas, culturales y comerciales y, muy especialmente, servicios médicos permanentes; se encuentran en áreas favorecidas climáticamente: en el Caribe, en la Costa del Sol española o en las Baleares. En el sector automovilístico hay compañías que diseñan modelos para los consumidores de edad. Entre ellas figura Ford, algunos de cuyos modelos incluyen la facilidad de acceso y salida de los vehículos. En el ámbito de los cuidados personales, los grandes laboratorios producen cremas antiedad, y basta meterse en internet para consultar los eslóganes: se anuncian cremas para prolongar la juventud, para rejuvenecer la mirada, para recuperar la juventud de la piel, para rejuvenecer más de diez años, etc. Entre los utensilios para el hogar figuran las lavadoras de carga superior y base elevada de Whirlpool o los utensilios de cocina de una empresa como OXO.
Resultan de especial interés, en el terreno de las nuevas tecnologías, las llamadas “herramientas intergeneracionales”. Los más jóvenes de los mayores (boomers) son la primera generación de séniores digitales, y utilizan los móviles, los smartphones e internet cada vez con mayor frecuencia. Las grandes compañías tecnológicas han advertido la tendencia demográfica y orientan su I+D hacia la adaptación de la tecnología al sector más envejecido. Dos grandes líneas de desarrollo son la domótica y determinadas herramientas para los que se han dado en llamar silver surfers. La domótica va a constituir la gran revolución de los hogares en los próximos años: electrodomésticos interconectados, luces y sistemas de calefacción que ahorran energía —se activan con los movimientos—, sistemas de seguridad que se activan por sensores, sistemas de conexión médica permanente, etc. Los sistemas denominados Seniors AAL (Ambient Assisted Living) pueden detectar situaciones concretas de urgencia y avisar a médicos, bomberos o personal de seguridad, o encender y apagar electrodomésticos, luces, hornos, televisión, etc., de manera automática. Otro ámbito donde no dejan de surgir herramientas y aplicaciones especialmente diseñadas para los senior surfers es internet. Las páginas web a ellos orientadas deben tener dos condiciones imprescindibles: la usabilidad y la accesibilidad. Usabilidad es la capacidad de una página para ser comprendida, usada, aprendida y ser atractiva para un usuario. La accesibilidad es el grado con que una página puede ser visitada por cualquier persona, independientemente de sus capacidades técnicas o físicas.
Los séniores próximos a la jubilación o recién jubilados ofrecen un amplio abanico de oportunidades para los negocios que sepan adaptarse a sus nuevas necesidades. Son personas con espíritu crítico y destrezas suficientes para manejarse en la red. Conocen el comercio electrónico, gestionan sus trámites burocráticos en línea, realizan operaciones a través de la banca electrónica u organizan sus vacaciones a través de la red. No diré que navegan por la red como sus nietos, pero tampoco son analfabetos digitales.
En el encuentro “Una mirada interdisciplinar a la investigación sobre envejecimiento II: El ritmo de la senectud”, propiciado por la Fundación General CSIC, tuvimos la oportunidad de asomarnos a los límites de lo que conocemos sobre uno de los grandes sueños humanos: el de morir tarde y bien. Nos preguntamos sobre los límites de la vida humana, así como sobre el inicio de la senectud y la velocidad de la misma. Nos preguntamos también cuáles son los principales moduladores de la longevidad, la salud y el funcionamiento a edades avanzadas, para finalizar preguntándonos por el papel del género en el proceso de envejecimiento.
Hubo dos aspectos transversales a todas las respuestas:
A pesar de que somos cada vez más iguales ante la muerte, seguimos siendo muy desiguales, tanto en términos de longevidad como de salud. La desigualdad, especialmente socioeconómica, tiene efectos notables sobre la longevidad, la discapacidad, el funcionamiento cognitivo e incluso sobre el reloj epigenético. ¿Cuáles son los mecanismos tras la asociación entre un menor nivel educativo y una menor metilación a nivel molecular, por ejemplo? Existen sectores de población que agrupan problemas físicos y psíquicos, y es también relevante conocer los mecanismos tras la desigualdad en longevidad saludable de cara a una estratificación eficiente de las intervenciones
Otro aspecto presente prácticamente en todas las respuestas es la concepción del envejecimiento como un proceso continuo, de largo plazo, acumulativo a través de la trayectoria de vida. Envejecemos, en distintos aspectos, desde el final de la etapa reproductiva, desde la juventud, desde que nacemos e incluso desde mucho antes. La óptica de cohorte explica la compresión de la morbilidad, de la discapacidad y de la longevidad extrema como resultados de un mismo proceso. Es la trayectoria a lo largo del curso de la vida la que determina, en buena parte, cómo nos va al final de la misma. De ahí la relevancia de preguntarnos por las trayectorias de vida de las próximas generaciones.
Las principales respuestas a las preguntas planteadas fueron las siguientes:
Los límites de la vida humana siguen siendo un misterio. Existen diversas intuiciones, creencias y esperanzas, pero lo que los datos existentes muestran de forma consistente, por ahora, es que seguimos ganando vida por encima de los 100 años. Es posible seguir alargando la vejez de la mayoría de la población, si bien en este ámbito es relevante no olvidar la fragilidad no solo de la vida, sino también de los datos.
Y la senectud, ¿podemos seguir retrasándola? En este caso, las respuestas son todas positivas. Envejecer es normal, pero se puede modular y retrasar, la fragilidad se puede revertir, y el deterioro cognitivo —cuya incidencia no está aumentando en la generación masculina de entre 70 y 75 años— es atribuible a factores reversibles en muchos casos. ¿Es, por tanto, posible una compresión completa de la morbilidad? Algunas poblaciones, como los centenarios saludables, comprimen la morbilidad prácticamente al 100 %, y la duración de la vida en estas poblaciones es casi idéntica a la duración de la vida en salud. ¿Cuál es el potencial mimético en otras poblaciones? Un marcador biológico capaz de predecir toda causa de mortalidad —el reloj epigenético— podría ayudarnos a encontrar la respuesta. Sin embargo, también surgen nuevas preguntas: sabemos que este reloj funciona, pero ¿cómo funciona?
¿Qué mecanismos nos ayudan a envejecer mejor y más tarde? Existen mecanismos intrínsecos —genéticos— que actúan, por ejemplo, en la heredabilidad de la longevidad. Pero existen también muchos y relevantes factores extrínsecos con efectos positivos sobre ese reloj biológico: bajas exposiciones a sustancias contaminantes, al sol o al humo de cigarrillos; dieta rica en pescado, vegetales y aves de corral; consumo moderado de alcohol; control de los afectos negativos; educación; nivel adquisitivo; actividad física. El ejercicio es un medicamento para tratar la fragilidad, o quizás un suplemento, dada la relevancia de la iniciativa individual, pero es importante que sea un ejercicio multicomponente: no solo andar, sino trabajar también la fuerza, el equilibrio y la coordinación, y primar la sociabilidad, “ejercicio y diversión, poco encierro y mucho trato”, decía Letamendi. También son relevantes las condiciones de personalidad, como la tenacidad, el afecto positivo y el control sobre nuestra propia vida. Por ejemplo, sabemos que, si fuésemos capaces de combatir la ansiedad, el alzhéimer disminuiría. Pautas comportamentales como la agresividad, la violencia, el cuidado o el apego se asocian con cambios en la metilación del ADN del cerebro. También es muy importante el ejercicio intelectual: la inteligencia cultural sigue muy alta a lo largo de nuestra vida si seguimos ejercitándola.
En el entorno físico, social y tecnológico también nos encontramos facilitadores de un envejecimiento saludable. Es muy importante el acceso a información sobre la salud. Las infraestructuras, el espacio construido y el entorno de alimentación condicionan el estilo de vida de los residentes en distintos barrios, en distintas ciudades y pueblos y en distintos países, ya que se establece una relación entre los comportamientos individuales y el lugar en el que vivimos. El entorno tecnológico se está haciendo cada vez más usable y más invisible, y ofrece alternativas a tratamientos farmacológicos, por ejemplo, o a tratamientos muy invasivos. El límite para el uso de la tecnología es la creatividad; el reto está en la usabilidad y la aceptabilidad de las intervenciones.
La relación entre género y envejecimiento es estrecha. El sexo y el género marcan no solo nuestro recorrido por la vejez, sino también los recursos y los problemas con los que llegamos a la misma. La trayectoria del envejecimiento es distinta en hombres y mujeres y tiene una base biológica. Sabemos del papel protector de los estrógenos frente al estrés oxidativo con resultados en longevidad. En las hembras se produce también una evolución más lenta de determinadas enfermedades crónicas, así como diferencias en la prevalencia de la fragilidad. A ello se añade que la exposición a la adversidad a lo largo de la vida es muy diferente por género y tiene importantes consecuencias en la salud. En las trayectorias de vida femeninas existen diferencias en educación, poder, ocupaciones de prestigio, poder adquisitivo, exposición a la violencia, roles de género, cuidados familiares, historia reproductiva o cuidados médicos, entre otros aspectos; y todos ellos se relacionan con resultados en salud en la vejez. Hombres y mujeres tienen distintas redes sociales, de las cuales los amigos son mucho más importantes para ellas en términos de longevidad en salud. Las pensiones femeninas son menores y, en muchos casos, insuficientes; solo en los segmentos adquisitivos más altos se matiza la desventaja femenina. Además, la desventaja en liquidez financiera persiste en las proyecciones para las próximas generaciones de mujeres; por ello no se ha de olvidar la relevancia de políticas de redistribución que pongan el acento en una intersección crucial: la de género, edad y clase social.
